全文
様式第１号 第 条関係
福祉タクシ 利用助成券交付申請書
年 月 日
米市長
申請者
住 所 米 市
氏 ○印
対象者 の続柄
電 話
米市福祉タクシ 利用助成券の交付を受けたいの 申請します
対 象 者 住 所 米市
対 象 者 氏 生年月日 年 月 日
身体障害者手帳 級 級 級 在宅酸素 車椅子
療育手帳 Ａ
手帳の種類
精神障害者保健福祉手帳 級 級
障 害 別 視覚 聴覚 肢体 内部 療育 精神 その他
意書
福祉タクシ 利用助成券申請に係る交付につい 市民税の課税台帳を閲覧す
るこ に 意します
氏 ○印
行 申 請
枚 数
年分
か月分× 枚＝ 枚 月申請
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