様 第３号（第７条関係） 式
特 施設使用廃止届出書 定
年 月 日
事知県城茨殿
届 氏 者名 出
住 所
法 人 に あ っ て は ， そ の 名 称 ， 代 表 者
の 名及び主たる事務所の所在地 氏
印
特定施設の使用を廃止したので，茨城県生活環境の保全等に関する条例第条（第34
条 49 条 74 条 85 条 102 条 16 第い第るす用準てお第第第は ， ， ， 又 に
条 とすま出け届りおの次，りよに定規の。 ）
工 ※ 整 号 等の名称番 場 理
工 ※受 等の所在地日月年年 月 日 場 理
施 ※ 施 号 の種類番 設 設
施 ※備 の設置場所 考 設
使 廃止の年月日 月 日 用 年
使 廃止の理由 用
備 考
の 種 類 の 欄 に は ， 茨 城 県 生 活 環 境 の 保 全 等 に
関する条例施行規則別表第１，別表第４，別表第６，別表第９の１，別表第９の２又は別表第
13 に (1) ， (2) ， (3) げる項番号及び 掲
等 並とこるす載記を称名にび号記のそはきとるあが分細。 の
