別記様式第 号
記載例
記載例
記載例
記載例
国東市 PR マ コ ト ラ タ さ く 利用申請書 販売す 商品 食品以外
成 月 日
国東市長 様
郵 便 番 号
住 国 東 市 国 東 町 田 深 ○○
商 号 又 名 称 ○ △ □ 株 式 会 社
代 表 者 職 代表取締役社長
代 表 者 氏 名 国 東 太 郎 印
国東市Ｐ マ コ ト ラ タ さ く 利用し い 下記 申請します
記 名 称 ※商 品 名 へ さ
く 利 用 ま せ
文 具 ペン ノ ト 帳 食 器 マ カ プ
衣 類 Ｔ シ ャツ ） 申 請 す 商 品 種 類
種類
計 点 数 色 違 い サ
違 いも 点 え 計 点
具 体 的 容
数 量 サ 製 造 予 定
数 販 売 価 格 販 売 場
販 売 先 等 詳 しく 記 載 し
く さい
ペン 点 長さ ｍ 計 個
ノ ト 点 計 個
帳 点 ｍ× ｍ 計 個
カ プ 点 マ サ 計 個
シ 点×各 計9 個
販 売 場
当 ま 番 号 ○ つ
け 販 売 場 詳 しく記 載 し
く さい
市 県 県外 他
具体的場 ○○市道 駅
利 用 期 間 以 成 月 日 成 月 日
ラ タ 名 許諾番
号 記載場
文 具 裏表紙 マ カ プ 商品 箱 衣類 タ
連絡先 担 当 者 名 武 蔵 花 子
電 話 番 号 ○○ ○ ○ A X △△ △ △
- AI □ □□ ｊｐ
添付書類
利用す 物件 商品 見本 見本 添付 い場 写真や印刷原稿等
