様式第１号
年 月 日
くまもと県版ＧＡＰ認証（変更・更新） 申請書
熊本県知事 様
住所 （団体名）
氏名（代表者名）
くまもと県版ＧＡＰ認証制度実施要領の規定に基づき、関係書類を添えて次のとお り申請します。
申請内容（該当するものは〇で囲む）
１ 申請区分 個人 ・団体 ２ 品 目 名
３ 認証区分 野 菜・果 樹・穀 物・茶きのこ（原木） ・きのこ（菌床）・たけのこ
４ 農家戸数 戸 ５ 作付面積 a
６ 出荷期間 月 旬～ 月 旬 ７ 責任者 （１）栽培管理責任者
（２）出荷管理責任者
８ 連絡先 住 所：
Ｔ Ｅ Ｌ ：
-Ｆ Ａ Ｘ ：
-担当者名：
E-mail ：
※品目が多品目に渡る場合は別紙に品目、作付面積、出荷期間を記載下さい。 【添付書類】
☐ くまもと県版ＧＡＰ 自己点検評価シート（様式第２号） ☐ 誓約書（様式第３号）
☐ 残留農薬分析結果（参考様式第１号）
（団体の場合） ☐ 規約
☐ 生産者名簿（くまもと県版ＧＡＰ取組者にチェックを入れること） ☐ 栽培暦、出荷規格
くまもと県版ＧＡＰに記載の責任者について
「栽培管理責任者」は、次の業務を行う者をします。
・個人の場合は、ほ場での栽培期間（生産～収穫まで）、経営体の代表としてくまも と県版ＧＡＰチェックリストの取組事項に沿った実践及び自己点検を行った者とし ます。
・団体の場合は、栽培期間（生産～収穫、個別選果を含む）、団体内個人のくまもと 県版ＧＡＰチェックリストの取組事項に沿った実践及び自己点検に対し、その確認 及び指導を行った者とします。【（例）団体代表者及び事務局員】
「出荷管理責任者」は次の業務を行う者とします。
・個人の場合は選別・出荷の期間、経営体の代表としてくまもと県版ＧＡＰチェックリ ストの取組事項に沿った実践及び自己点検管理を行った者とします。
・団体の場合は選別（共同選果）・出荷の期間、団体内の選別・出荷管理者としてく まもと県版ＧＡＰチェックリストの取組事項に沿った実践及び自己点検管理を行っ た者とします。【（例）選果場管理者等】
様式第３号
誓 約 書
熊本県知事 様
住所 （団体名）
氏名（代表者名）
私はくまもと県版ＧＡＰ認証取得にあたり、下記のとおり誓約します。
記
１ くまもと県版ＧＡＰ認証制度実施要領（以下、「要領」という。）第６条に基づく認 証基準に適合するよう維持し、「食品安全」「環境保全」「労働安全」等に配慮 した農業の実践に努めます。
２ 要領第１７条に規定する監査に協力します。
３ 認証された農林産物について、品質等に関する事故等が発生した場合には、要 領第２２条の規定に基づき責任をもって対処します。
４ 要領第１３条に基づき、認定内容について、生産者（団体）名、市町村名、品目名 、 問い合わせ先等について、熊本県ホームページに掲載し公表することを承諾し ます。
様式第４号
取組
状況調
査
報告
書
（申請者名） 様
熊本県知事
くまもと県版ＧＡＰ認証制度実施要領第９条第３項の規定に基づき、取組状況調査 を実施しましたので、その結果を報告します。
記
１ 調査対象者 （１）申請区分 個人・団体
（２）認証区分
（３）申請者名
２ 調査日 年 月 日 ３ 調査実施場所
４ 調査員名 ５ 所要時間
６ 調査結果 別紙１「調査結果一覧」のとおり
様式第５号
年 月 日
改善報告
書
熊本県知事 様
住所 （団体名）
くまもと県版ＧＡＰ認証制度実施要領第９条第５項の規定に基づき、改善に係る計 画を記載しましたので、報告します。
記
１ 申請内容 （１）申請区分 個人・団体
（２）認証区分
２ 改善計画内容 別紙２「改善シート」のとおり
様式第６号
年 月 日
くまもと県版ＧＡＰ認証
通
知書
（団体名）
氏名（代表者名） 様
熊本県知事
記
１ 認証番号 ２ 品 目 名
３ 人 数
認 証 の 条 件
様式第７号
認定証書
認証
番
号 第 号
認証区分
住
所
名
称
品 目
様式第８号
くまもと県版ＧＡＰ認証変更届
年 月 日
熊本県知事 様
住所 （団体名）
氏名（代表者名）
くまもと県版ＧＡＰ認証制度実施要領第１８条第２項の規定に基づき、申請内容に変 更がありましたので、届け出ます。
記
くまもと県版ＧＡＰ認証制度実施要領第１２条
によりあ
な
たの生産
工程
管理体制を認証し
ます。
〇年
○
月
○
日
平成
29
熊本県知事
年
○
月
○
日
蒲島郁夫
印
平成
29
年
○
月
○
日
１ 認証番号 ２ 認証区分
変更内容 変更理由
様式第９号
年 月 日
くまもと県版ＧＡＰ認証・
登録
取
消通
知書
（団体名）
氏名（代表者名） 様
熊本県知事
くまもと県版ＧＡＰ認証制度実施要領第２０条によりあなたの生産工程管理体制の 認証取消しを通知します。
１ 認証番号 ２ 認証区分
取消しの理由
様式第１０号
年 月 日
くまもと県版ＧＡＰ認証・
登録
取
消
申請書
熊本県知事 様
（団体名）
氏名（代表者名）
年 月 日付けで認定を受けましたくまもと県版ＧＡＰ生産工程管理体制 について、認証・登録の取消しを申請します。
記
２ 認証区分
取消し申請の理由
参考様式第１号
年 月 日
残留農薬分析結果報告書
（団体名）
氏名（代表者名） 様
分析機関名 代表者名
残留農薬分析を行った結果については、下記のとおりです。 記
１ 検体に関する情報
（１）対象品目 （２）耕作者氏名 （３）検体採取日 （４）出荷予定日
２ 分析結果
成分名 分析値（ppm） 残留農薬基準 （ppm）
検出限界（ppm）
（参考）
残留農薬分析について
１ 基本的考え方
くまもと県版ＧＡＰに取り組む個人及び団体内の各個人が適切な農薬使用を 実施しているかどうかを検証することを目的とする。
そのため、複数の個人の農産物を混ぜて１検体とした製品ロットの合否を目的
としたサンプル分析は行わない。
２ 検体数
個人：１品目につき１検体以上
団体：１品目につき１検体以上
３ 選定方法
（１）申請者がリスクの高いほ場を１ヶ所選定し実施する。
（２）団体においては、無作為に団体中の１個人を選抜し、その中からリスクの高いほ 場を１ヶ所選定し実施する。
なお、リスクの高いほ場は例えば下記のようなものがある。
①過去１年間に、農薬使用方法が適切でないことを団体または内部監査によって 指摘されたほ場
４ 検体の採取方法
同一生産者、同一作型、同一時期に農薬の散布ムラによる影響を少なくするた め、ほ場から均等に採取する。
５ 検査方法について
