様式第 号 第 条関係
成 日
福岡県知事 殿
申請者 所 郵便番号 社所在地
氏 印
。法人 あ 称及びそ 表者 氏 )
連絡担当者 職 及び氏
電 番 号
Ｘ番号
成 福岡県 サイク 施設整備費補助事業計画書
福岡県 サイク 施設整備費補助金 交付 い 福岡県 サイク 施設整備
費補助金交付要綱第 条 規定 基 関係書類 添え 提出 ま
記
補助事業 目的及び 容
。1) 補助事業計画書 別紙
。2) 補助事業 容説明書 別紙
。3) 務 容調査表 別紙
補助事業 要 経費及び補助金交付申請額
補助事業 要 経費
補 助 金 交 付 申 請 額
添付書類
。1) 定款又 寄附行 及び法人 記事項証明書 法人 場合
。2) 廃棄物 処理及び清掃 関 法 昭和 法 第 号 第 条第 項
第 号イ へ い 当 い旨 誓約書 法人 場合 別紙 個人
場合 別紙
。3) 民票 写 籍記載 あ 及び 記事項証明書 個人 場合
。4) 決算書 借対照表及び損益計算書 期分 法人 場合
。5) 資産 関 調書 別紙 個人 場合
。買) 納税証明書 法人 場合 法人県民税及び法人事業税 個人 場合 個人事業税
。貸) 補助事業実施場所 付近見 図
。8) 施設 構造図
。9) 建物等 配置図 各階 面図
。10) 事業用地 所 権 使用権 証 書類
。11) 設計計算書 図面 様書
別紙 様式第 号 第 号関連
補助事業計画書
申請者連絡先
。 称)
。 所)
。電 )
資 金
出 資 金
従 業 員
。常用 用者数)
事 業 称
事 業 実 施地
事 業 目的
事業 容
規 模
支出 訳 資金調 訳
区 分 補助事業 要
経費。 )
交付申請額 区 分 金額 資金 調 先
工 事 費 自 己 資 金
付帯工事費 借 入 金
機械器具費 県 補 助 金
そ 経費 そ
合 計 合 計
別紙 様式第 号 第 号関連
補助事業 容説明書
申請者 概要
。1) 事業 容
主 事業 主 生産品目 間生産額
。2) 現 施設
イ 土地 所在地別 面積 記入
ロ 建物 建物 種類別 床面積 記入 自社所 賃 明記
ハ 主要設備 保 い 主要設備 記入
機械装置又 装置 数 用途 備考
。3) 申請者 略歴
日 略歴
。4) 出資者及び持 株比率
出資者 持 株比率
。5) 現 廃棄物 処理 い 場合 そ 状況
廃棄物 種類 廃棄物量。下/ ) 許 無
－ 補助事業 説明
。1) 扱う循環資源 種類 量 計画並び 廃棄物処理法 基 く許 無
廃棄物 種類 廃棄物量。下/ ) う 福岡県
生分 割合
許 無
許 番号
計画
。2) 事業 先 性 従来 術 テム 再生品 比較
。4) 事業実施 地域。県 )へ 波及効果
。5) 事業 容 サイク 方法 施設 規模 能力 循環資源 量 再生品 生産
量 細 記入
。貸) 再生品 種類 用途及び生産量 品質 安全性 規格 品質等 基準適合状況や環
境基準へ 適合状況
。8) 再生品 販売計画 需要先 目標
。9) 事業 実施 いく 術。特許等 産業 産権) 保 状況
－ サイク 事業実施 体制 分担等
。2) 共 実施 場合 共 事業者 概要 共 事業 容
共 事業者
事業者概要
事 業 容
施設整備事業 ケ ュ
。1) 施設整備事業 ケ ュ
事業区分 項目 10 11 12
補助事業 予算明細表
区 分
種別 様 単 数量 単価
。 )
補助事業
要
経費。 )
補助対象
経費。 )
補助金
交付申
請額。 )
備考
工 事 費
計
付 帯 工 事費
計
機 械 器 具費
計
そ 経費
計
別紙 様式第 号関連
務 容調査表
事業者
務状況 単 千
期間
科目
期前
～
前々期
～
前期
～
売 高
経常利益
総 資
自己資
流動資産
流動 債
総資 経常利益率
×100
売 高経常利益率
×100
自 己 資 比 率
×100
10 流 動 比 率
×100
※ 資料 過去 期 務諸表 作成 く い
※ 金額 百 四捨五入 千 単 記入 く い 率 数
売 及び 引先状況
主要製品 売 構成比 主要 引先 売 構成比
％ ％
％ ％
％ ％
％ ％
借入金等 状況 申請時 借入金 訳
借入先 借入金
利率
借入残
。○ ○ 現在)
一回 元金
返済額
借入 返済終了
千
％
千
％
千
当
別紙 法人 場合
誓 約 書
日
福岡県知事 殿
申請者
主 事務所 所在地
称
表者氏 印
当社 福岡県 サイク 施設整備費補助金交付要綱第 条 規定 基 成
福岡県 サイク 施設整備費補助事業計画書 提出 当 記 誓約
ま
記
当社及び当社 役員並び 廃棄物 処理及び清掃 関 法 施行 昭和 政
第 号 第 条 定 使用人 廃棄物 処理及び清掃 関 法 昭
和 法 第 号 第 条第 項第 号イ へ い 当 いま
注 廃棄物 処理及び清掃 関 法 施行 第 条 定 使用人
店又 支店 商人 外 者 あ 主 事務所又 従 事務所 表者
的 業務 行う 施設 場所 廃棄物 処理 関 契約
別紙 個人 場合
誓 約 書
日
福岡県知事 殿
申請者
所
氏 印
福岡県 サイク 施設整備費補助金交付要綱第 条 規定 基 成 福
岡県 サイク 施設整備費補助事業計画書 提出 当 記 誓約 ま
記
申請者 廃棄物 処理及び清掃 関 法 昭和 法 第 号 第
別紙 様式第 号関連
資産 関 調書
事業者
成 日現在
資産 種別 容 数 量 価格 金額 千
現金預金
価証券
入金
売掛金
手形
土地
建物
備品
車両
そ
資 産 計
債 種別 容 数 量 価格 金額 千
長期借入金
短期借入金
払金
預 金
前 金
掛金
支払手形
そ
様式第 号 第 条関係
成 日
福岡県知事 殿
申請者 所 郵便番号 社所在地
氏 印
。法人 あ 称及びそ 表者 氏 )
連絡担当者 職 及び氏
電 番 号
Ｘ番号
成 福岡県 サイク 施設整備費補助金交付申請書
福岡県 サイク 施設整備費補助金交付要綱第 条 規定 基 記 成
福岡県 サイク 施設整備費補助金 交付 申請 ま
記
補助事業 目的及び 容
。1)補助事業計画書 別紙
。2)補助事業 容説明書 別紙
補助事業 開始及び完了予定 日
補助事業 要 経費及び補助金交付申請額
工事費
付帯工事費
機械器具費
そ 経費
補助事業 要 費用 合計
補 助 金 交 付 申 請 額
添付書類
。1)補助事業実施場所 付近見 図
。2)施設 構造図
。3)建物等 配置図 各階 面図
。4)設計計算書 図面 様書
。5)法定 理人 役員 株主又 出資者 政 使用人 民票 写 籍記載 あ
及び 記事項証明書 法人 場合
様式第 号 第 条関係
第 号
成 福岡県 サイク 施設整備費補助金交付決定通知書
所
氏
成 日付 申請書 申請 あ 標記 補助金 い 福岡県補助
金等交付規則 昭和 福岡県規則第 号 第 条及び福岡県 サイク 施設整備費補
助金交付要綱第 条 規定 基 記 交付 ま
成 日
福岡県知事 印
記
補助事業 要 経費及び補助金交付額 次 補助事業
容 変更 当 事業 要 経費 変更 場合 い 補助金交付額 変更
別 通知
補助事業 要 経費 金
補 助 金 交 付 額 金
補助事業 容 交付申請書記載
補助金 額 確定 補助対象経費 区分 実支出額 分 乗 得 額
配分 補助金 額 い い方 額 合計額 又 区分 補助対
象経費 様式 号 補助金交付申請書
補助事業者 福岡県補助金等交付規則及び福岡県 サイク 施設整備費補助金交付
要綱 従わ い
規定 行 場合 次 措置 講 得
留意
。1) 福岡県補助金等交付規則第 条 規定 交付決定 消 第 条 規定
補助金等 返還及び第 条第 項 規定 加算金 納付
。3) 補助事業者等 称及び不 容 公表
補助金 交付決定 容又 条件 不服 あ 場合 福岡県 サイク 施
設整備費補助金交付要綱第 条 規定 申請 行う 期間
通知 日 起算 日
補助金 係 消費税相当額 い 福岡県 サイク 施設整備費補助金交付要綱
定 消費税及び地方消費税 入控除税額 明 場合
様式第 号 第 条関係
成 日
福岡県知事 殿
補助事業者 所
氏 印
。法人 あ 称及びそ 表者 氏 )
成 福岡県 サイク 施設整備費補助金変更 認申請書
成 日 第 号 交付決定 あ 標記補助事業 容 記
変更 い 福岡県 サイク 施設整備費補助金交付要綱第 条 規定 基 申
請 ま
記
変更 容
変更 必要 理由
変更 補助事業 及ぼ 影響
。注) 事業 容又 経費 配分 変更 場合 あ 様式第 号 別紙 補
様式第 号 第 条関係
成 日
福岡県知事 殿
補助事業者 所
氏 印
。法人 あ 称及びそ 表者 氏 )
成 福岡県 サイク 施設整備費補助事業中 廃 認申請書
成 日 第 号 交付決定 あ 標記補助事業 い 記
事業 中 廃 い 福岡県 サイク 施設整備費補助金交付要綱第 条
規定 基 申請 ま
記
中 。廃 ) 理由
中 期間。廃 時期)
中 。廃 ) 補助事業 及ぼ 影響
中 。廃 ) 措置
。注) 中 。廃 )ま 実施 事業 容 記載 書類及び様式第 号 別紙
様式第 号 第 条関係
成 日
福岡県知事 殿
補助事業者 所
氏 印
。法人 あ 称及びそ 表者 氏 )
成 福岡県 サイク 施設整備費補助事業事故報告書
成 日 第 号 交付決定 あ 標記補助事業 い 次
事故 生 福岡県 サイク 施設整備費補助金交付要綱第 条 規定
記 報告 ま
記
事故 原因及び 容
事故 係 金額
事故 対 措置
様式第 号 第 条関係
成 日
福岡県知事 殿
補助事業者 所
氏 印
。法人 あ 称及びそ 表者 氏 )
成 福岡県 サイク 施設整備費補助事業遂行状況報告書
成 日 第 号 交付決定 あ 標記補助事業 い 福岡県
サイク 施設整備費補助金交付要綱第 条 規定 記 報告 ま
記
。単 )
様式第 号 第 条関係
成 日
福岡県知事 殿
補助事業者 所
氏 印
。法人 あ 称及びそ 表者 氏 )
成 福岡県 サイク 施設整備費補助事業実績報告書
成 日 第 号 交付決定 あ 標記補助事業 い 福岡県
サイク 施設整備費補助金交付要綱第 条 規定 記 報告 ま
記
実施 補助事業
。1) 補助事業 容
別紙 補助事業実績報告書
。2) 補助事業 効果
補助事業 支決算
別紙 補助金 支決算調書
。注 ) 当 得 産 い 様式第 号 得 産等管理 帳
添付
。注 ) 消費税及び地方消費税 係 入控除税額 減額 報告 場合 次
算式 明記
別紙 様式第 号関連
補助事業実績報告書
補助事業者
。 称)
。 所)
。電 )
資 金
出 資 金
従 業 員
。常用 用者数)
事 業 称
事 業 実 施地
事 業 目的
事業 容
規 模
支出 訳 資金調 訳
区 分 補助事業
要
補助金充当額 区 分 金額 資金 調 先
工 事 費 自 己 資 金
付帯工事費 借 入 金
機械器具費 県 補 助 金
そ 経費 そ
合 計 合 計
別紙 様式第 号関連
補助金 支決算調書
予 算 額 。 ) 決 算 額 。 )
経 費 区 分
補助事業
要 経費
補助対象
経費
補助事業
要 経費
補助対象
経費
補助金充当
額。 ) 備考
工事費
付帯
工事費
機械
器具費
そ
経費 支
出
合 計
自己資金
借入金
県補助金
そ
入
様式第 号 第 条関係
第 号
成 福岡県 サイク 施設整備費補助金確定通知書
所
氏
成 日 第 号 事業実績報告 あ 標記補助金 い 福岡
県補助金等交付規則 昭和 福岡県規則第 号 第 条及び福岡県 サイク 施設
整備費補助金交付要綱第 条 規定 基 記 補助金 額 確定
通知 ま
日
福岡県知事 印
記
補助金 交付決定額
補助金 確定額
交付済額
様式第 号 第 条関係
成 日
福岡県知事 殿
補助事業者 所
氏 印
。法人 あ 称及びそ 表者 氏 )
成 福岡県 サイク 施設整備費補助金精算 概算 払請求書
成 日 第 号 交付決定 あ 標記補助事業 精算 概算 払
い 福岡県 サイク 施設整備費補助金交付要綱第 条 規定 記
請求 ま
記
精算 概算 払請求金額
請求金額 訳 。概算払 場合)
。単 )
交 付 決 定 額 確 定 額 概算払金 領額 差引請求額 －
。概算払 場合) 。単 )
交付決定 前回ま 金額 今回対象 金額
経
費
区
分
補助対
象事業
要
経費
補助金
額
支出
費用
所要
補助金
支出
費用
。実績) 支出
費用
。見込)
交付決
定額
。合計) 所要
補助金
領
済補
助金
額
請求
額
概算払 必要 理由。概算払 請求 限 )
振込先金融機関等
金融機関 銀 行
支 店
預金種別 普通預金
当 預金
口 番号
預金 義人
様式第 号 第 条関係
成 日
福岡県知事 殿
補助事業者 所
氏 印
。法人 あ 称及びそ 表者 氏 )
成 消費税及び地方消費税 額 確定 伴う報告書
成 日 第 号 交付決定 あ 標記補助金 い 福岡県 サ
イク 施設整備費補助金交付要綱第 条 規定 記 報告 ま
記
補助金額。福岡県 サイク 施設整備費補助金交付
要綱第 条 額 確定額
補助金 確定時 消費税及び地方消費税
係 入控除税額 。Ｆ)
消費税及び地方消費税 額 確定 伴う補助金
係 消費税及び地方消費税 係 入控除税額 。継)
補助金返還相当額。。継)－。Ｆ))
様式第 号 第 条関係
得 産 等 管 理 帳
区分 産 規格 数量 単価 金額 得 日 耐用 数 保管場所 補助率 備考
。注 ) 対象 得 産等 得価格又 効用 増加額 福岡県 サイク 施
設整備費補助金交付要綱第 条第 項 規定 処分制限額 産
。注 ) 産 区分 。ア)構築物 。イ)機械器具 工具器具 。ウ)付帯施設
。エ)そ
。注 ) 数量 一規格 あ 一括 記載 差 支え い 単価 異 場
合 分割 記載
様式第 号 第 条関係
成 日
福岡県知事 殿
補助事業者 所
氏 印
。法人 あ 称及びそ 表者 氏 )
成 福岡県 サイク 施設整備費補助事業 産処分 認申請書
成 日 第 号 交付決定 あ 標記事業 係 得 産等 次
処分 い 福岡県 サイク 施設整備費補助金交付要綱第 条 規定
記 申請 ま
記
産 及び 得 日
得価格及び時価
処分 方法
様式第 号 第 条関係
成 日
福岡県知事 殿
補助事業者 所
氏 印
。法人 あ 称及びそ 表者 氏 )
成 福岡県 サイク 施設整備費補助事業 産処分報告書
成 日 第 号 交付決定 あ 標記事業 係 得 産等 次
処分 ま 福岡県 サイク 施設整備費補助金交付要綱第 条 規定
記 報告 ま
記
産 及び 得 日
得価格及び時価
処分 方法
様式第 号 第 条関係
成 日
福岡県知事 殿
補助事業者 所
氏 印
。法人 あ 称及びそ 表者 氏 )
成 福岡県 サイク 施設整備費補助事業経過報告書
成 日 第 号 交付決定 標記補助事業 い 福岡県
サイク 施設整備費補助金交付要綱第 条 規定 記 報告 ま
記
事業 状況
前 。 成 ) 扱 廃棄物 種類､量､廃棄物処理法 基 く許 無
廃棄物 種類 廃棄物量。下/ ) 許 無 許 番号
事業効果等
。1) 廃棄物 再資源化効果
。2) 事業実施 地域 県 へ 波及効果
