観 音 寺 市 民 会 館 設 置 及 び 管 理 に 関 す 条 例 施 行 規 則 を こ こ に 公 す
成28年 ３ 月 １ 日
観 音 寺 市 教 育 委 員 会
委 員 長 大 久 保 健
観 音 寺 市 教 育 委 員 会 規 則 第 １ 号
観 音 寺 市 民 会 館 設 置 及 び 管 理 に 関 す 条 例 施 行 規 則 趣 旨
第 １ 条 こ 規 則 観 音 寺 市 民 会 館 設 置 及 び 管 理 に 関 す 条 例 成27年 観 音 寺
市 条 例 第43号 以 下 条 例 い う 施 行 に 関 し 必 要 事 項 を 定 め す
指 定 申 請
第 ２ 条 条 例 第 ６ 条 規 定 に よ 指 定 申 請 指 定 管 理 者 指 定 申 請 書 観 音 寺 市 公 施 設 に お け 指 定 管 理 者 指 定 手 続 等 に 関 す 条 例 施 行 規 則 成18年 観 音 寺 市 規 則 第 ２ 号 様 式 第 １ 号 に 次 に 掲 書 類 を 添 付 し 行 う す
１ 観 音 寺 市 民 会 館 以 下 会 館 い う 管 理 に 係 事 業 計 画 書 ２ 会 館 管 理 に 係 収 支 計 画 書
３ 定 款 又 寄 附 行 写 し 及 び 記 簿 謄 本 法 人 以 外 団 体 に あ 会
則 等
４ 当 該 団 体 経 営 状 況 を 明 す 書 類
５ そ 他 観 音 寺 市 教 育 委 員 会 以 下 教 育 委 員 会 い う 定 め 書 類 事 業 報 告 に 必 要 書 類
第 ３ 条 条 例 第 ８ 条 第 ２ 項 第 ３ 号 に 規 定 す 事 業 報 告 に 必 要 書 類 次 に 掲 す
(１) 業 務 日
(２) 会 計 簿
(３) 出 勤 簿
(５) 申 請 関 係 書 類
２ 前 項 各 号 に 掲 書 類 条 例 第 ９ 条 規 定 に よ 指 定 期 間 満 了 日 指 定
管 理 者 指 定 取 消 さ た 場 合 に あ 当 該 取 消 し 日 ５ 年 間 保 し
け い
利 用 許 可 申 請
第 ４ 条 条 例 第12条 第 １ 項 規 定 に よ 会 館 施 設 及 び 附 属 設 備 等 条 例 別 表 第 ２ 用 途 に 用 い 駐 車 場 を 除 く 以 下 施 設 等 い う 利 用 許 可 を 受 け よ う す 者 観 音 寺 市 民 会 館 利 用 許 可 申 請 書 様 式 第 １ 号 以 下 利 用 許 可 申 請 書
い う を 指 定 管 理 者 に 提 出 し け い
２ 利 用 許 可 申 請 書 受 付 期 間 別 表 第 １ 左 欄 に 掲 区 分 に 応 表 右 欄
に 掲 期 間 す た し 指 定 管 理 者 特 に 必 要 あ 認 め き こ
限 い
３ 指 定 管 理 者 利 用 許 可 申 請 書 提 出 さ た き こ を 審 査 し 原 則 し
利 用 許 可 申 請 書 提 出 さ た 序 に よ 許 可 す す
利 用 許 可 書 交 付
第 ５ 条 指 定 管 理 者 利 用 を 許 可 し た き 観 音 寺 市 民 会 館 利 用 許 可 書 様 式 第 ２ 号 以 下 利 用 許 可 書 い う を 当 該 利 用 許 可 に 係 申 請 者 に 交 付 す
す
２ 利 用 許 可 書 交 付 を 受 け た 者 以 下 利 用 者 い う 施 設 等 を 利 用 す
き 指 定 管 理 者 に 利 用 許 可 書 を 提 示 し け い
申 請 変 更 又 取 消 し
第 ６ 条 条 例 第12条 第 １ 項 規 定 に よ 利 用 者 許 可 を 受 け た 事 項 を 変 更 し 又 取 消 し し よ う す き 観 音 寺 市 民 会 館 利 用 許 可 変 更 取 消 申 請 書 様 式 第 ３ 号 に 利 用 許 可 書 を 添 え 指 定 管 理 者 に 提 出 し そ 許 可 を 受 け け
い
２ 指 定 管 理 者 変 更 又 取 消 し 許 可 を し た き 観 音 寺 市 民 会 館 利 用 変 更 取 消 許 可 書 様 式 第 ４ 号 を 当 該 変 更 又 取 消 し 許 可 に 係 申 請 者 に 交 付 す
利 用 時 間
第 ７ 条 利 用 時 間 に 実 際 に 利 用 す 時 間 ほ そ 準 備 原 状 回 復 等 に 要 す
時 間 を 含 す
利 用 時 間 延 長 等
第 ８ 条 利 用 者 や を 得 い 理 由 に よ 利 用 時 間 を 超 え 施 設 等 を 利 用 す 必 要
あ き あ め 指 定 管 理 者 許 可 を 受 け け い
２ 前 項 に 規 定 す 利 用 時 間 を 超 え 施 設 等 を 利 用 す 場 合 利 用 に 係 料 金 前
項 許 可 を 受 け た き に 納 付 し け い
附 属 設 備 等 利 用 に 係 料 金
第 ９ 条 附 属 設 備 等 利 用 に 係 料 金 別 表 第 ２ に 掲 額 範 囲 内 に お い 指
定 管 理 者 あ め 教 育 委 員 会 承 認 を 受 け 定 め す こ を 変 更 し よ
う す き 様 す
利 用 に 係 料 金 納 入 期 日
第10条 条 例 第17条 第 １ 項 規 定 に よ 納 入 期 日 利 用 者 施 設 等 利 用 許 可 を 受 け た 日 す
２ 条 例 第17条 第 １ 項 た し 書 き 規 定 に よ 納 入 期 日 利 用 者 施 設 等 を 利 用 し
よ う す 日 以 下 利 用 日 い う す
３ 前 各 項 規 定 に わ 指 定 管 理 者 特 に 必 要 あ 認 め た き こ
限 い
利 用 料 金 承 認 手 続 き 等
第11条 指 定 管 理 者 第 ９ 条 及 び 条 例 第17条 第 ２ 項 規 定 に よ 施 設 等 条 例 別 表 第 ２ 用 途 に 用 い 駐 車 場 を 含 利 用 に 係 料 金 以 下 利 用 料 金 い う
承 認 を 受 け よ う す き 利 用 区 分 利 用 料 金 額 及 び そ 算 定 根 拠 を 記 載 し た 利 用 料 金 承 認 申 請 書 様 式 第 ５ 号 を 教 育 委 員 会 に 提 出 し け い ２ 指 定 管 理 者 利 用 料 金 承 認 を 受 け た き 当 該 承 認 に 係 利 用 料 金 額 を
周 知 し け い
利 用 料 金 減 免
都 教 育 委 員 会 定 め す
２ 条 例 第18条 規 定 に よ 利 用 料 金 減 額 又 免 除 を 受 け よ う す 者 観 音 寺 市 民 会 館 利 用 料 金 減 免 申 請 書 様 式 第 ６ 号 を 指 定 管 理 者 に 提 出 し け
い
３ 指 定 管 理 者 教 育 委 員 会 承 認 を 受 け 減 免 決 定 を し た き 観 音 寺 市 民 会 館 利 用 料 金 減 免 決 定 通 知 書 様 式 第 ７ 号 を 交 付 す す
利 用 料 金 還 付
第13条 条 例 第19条 た し 書 規 定 に よ 利 用 料 金 を 還 付 き 場 合 次 に 掲
お し そ 還 付 額 当 該 各 号 に 定 め 額 す
(１) 災 害 そ 他 利 用 者 責 に 帰 す こ き い 理 由 に よ 利 用 き く た 場 合 既 納 利 用 料 金 全 額
(２) 条 例 第16条 第 １ 項 第 ６ 号 規 定 に よ 指 定 管 理 者 管 理 運 営 特 に 必 要 あ 認 め 利 用 許 可 を 取 消 し た 場 合 既 納 利 用 料 金 全 額
３ 大 ホ ー ル 及 び 小 ホ ー ル 利 用 者 利 用 日 ２ 月 前 に 当 た 日 ま に 利 用 許 可 取 消 し を 申 し 出 た 場 合 既 納 利 用 料 金 ５ 割 額
(４) 大 ホ ー ル 及 び 小 ホ ー ル 以 外 施 設 利 用 者 利 用 日 14日 前 に 当 た 日 ま に 利 用 許 可 取 消 し を 申 し 出 た 場 合 既 納 利 用 料 金 ５ 割 額
(５) そ 他 教 育 委 員 会 相 当 理 由 あ 認 め た 場 合 既 納 利 用 料 金 ５ 割 額 ま 範 囲 内 に お い 教 育 委 員 会 定 め 額
２ 前 項 規 定 に よ 利 用 料 金 還 付 を 受 け よ う す 者 観 音 寺 市 民 会 館 利 用 料 金 還 付 申 請 書 様 式 第 ８ 号 を 指 定 管 理 者 に 提 出 し け い
３ 指 定 管 理 者 教 育 委 員 会 承 認 を 受 け 還 付 決 定 を し た き 観 音 寺 市 民 会 館 利 用 料 金 還 付 決 定 通 知 書 様 式 第 ９ 号 を 交 付 す す
特 別 設 備 等 利 用 手 続
第14条 条 例 第21条 規 定 に よ 特 別 設 備 を 設 け 又 備 付 物 品 以 外 物 品 を 搬 入 し よ う す 者 観 音 寺 市 民 会 館 特 別 設 備 等 利 用 許 可 申 請 書 様 式 第10号 を
指 定 管 理 者 に 提 出 し け い
設 備 等 利 用 許 可 書 様 式 第11号 を 交 付 す す 施 設 等 き 損 滅 失 届 出
第15条 施 設 等 条 例 別 表 第 ２ 用 途 に 用 い 駐 車 場 を 含 以 下 こ 条 に お い 又 備 付 物 品 を き 損 し 又 滅 失 し た 者 直 に 観 音 寺 市 民 会 館 施 設 等 き 損 滅 失 届 様 式 第12号 を 指 定 管 理 者 に 届 け 出 そ 指 示 に 従 わ け
い 当 該 施 設 等 又 備 付 物 品 き 損 等 入 場 者 行 に 起 因 す 場 合 様 す
立 入 検 査
第16条 指 定 管 理 者 会 館 管 理 運 営 必 要 あ 認 め き 利 用 中 施 設
に 立 入 こ き こ 場 合 利 用 者 こ を 拒 否 す こ き い
利 用 打 合
第17条 利 用 者 次 各 号 に 掲 区 分 に 応 そ 当 該 各 号 に 定 め 日 ま
に 指 定 管 理 者 施 設 等 利 用 方 法 そ 他 必 要 事 項 を 打 合 わ け い
(１) 大 ホ ー ル 及 び 小 ホ ー ル を 利 用 す 場 合 利 用 日 １ 月 前 に 当 た 日 ま
(２) 多 目 的 ホ ー ル を 利 用 す 場 合 利 用 日 14日 前 に 当 た 日 ま
(３) そ 他 指 定 管 理 者 必 要 認 め 場 合 利 用 日 14日 前 に 当 た 日 ま
２ 前 項 規 定 に わ 指 定 管 理 者 特 に 必 要 い 認 め き 利 用
打 合 を し い こ き
駐 車 場 利 用 者 遵 守 事 項
第18条 駐 車 場 利 用 者 次 に 掲 事 項 を 遵 守 し け い
(１) 他 駐 車 場 利 用 者 妨 に 行 又 駐 車 を し い こ
(２) 駐 車 場 内 喫 煙 し 又 火 気 を 使 用 し い こ
(３) 駐 車 中 エ ン ン を 停 止 し 等 施 錠 を す こ
(４) 積 載 物 等 盗 難 予 防 措 置 を 確 実 に 行 う こ
(５) 前 各 号 に 掲 ほ 指 定 管 理 者 特 に 必 要 あ 認 め 事 項
事 故 等 届 出 及 び 急 措 置
直 に 指 定 管 理 者 に 届 け 出 け い
(１) 車 両 に よ 事 故 を 起 こ し た き
(２) 車 両 に 異 常 又 被 害 を 見 し た き
(３) 前 各 号 に 掲 ほ 指 定 管 理 者 特 に 必 要 あ 認 め き
２ 指 定 管 理 者 駐 車 場 利 用 者 前 項 に 規 定 す 届 け 出 あ た き 速 や
に 所 要 措 置 を 採 け い
損 害 責 任
第20条 指 定 管 理 者 駐 車 場 内 に お け 車 両 損 傷 滅 失 又 盗 難 等 に よ 損 害 に
つ い そ 責 め を 負 わ い
委 任
第21条 こ 規 則 に 定 め ほ 会 館 管 理 運 営 に つ い 必 要 事 項 指 定
管 理 者 定 め
教 育 委 員 会 に よ 管 理
第22条 条 例 第26条 第 １ 項 規 定 に よ 会 館 管 理 を 教 育 委 員 会 行 う 場 合 に あ 第 ４ 条 第 ６ 条 ま 規 定 第 ８ 条 第 １ 項 第10条 第 ３ 項 第12条 第 ２ 項 第13条 第 １ 項 及 び 第 ２ 項 並 び に 第14条 第21条 ま 規 定 中 指 定 管 理 者 あ
教 育 委 員 会 第12条 見 出 し を 含 第 １ 項 第13条 見 出 し を 含 第 １ 項 並 び に 別 表 第 ２ 備 考 １ 及 び ３ ５ ま 規 定 中 利 用 料 金 あ 使 用 料 第 ９ 条 中 別 表 第 ２ に 掲 額 範 囲 内 に お い 指 定 管 理 者
あ め 教 育 委 員 会 承 認 を 受 け 定 め あ 別 表 第 ２ に 掲
額 第12条 第 ３ 項 及 び 第13条 第 ３ 項 中 指 定 管 理 者 教 育 委 員 会 承 認 を 受
け あ 教 育 委 員 会 第12条 第 ２ 項 中 利 用 料 金 あ
使 用 料 第13条 第 ２ 項 中 利 用 料 金 還 付 あ 使 用 料 還 付
別 表 第 ２ 備 考 ３ 及 び ４ 中 指 定 管 理 者 あ め 教 育 委 員 会 承 認 を 受 け 別
に 定 め あ 教 育 委 員 会 別 に 定 め そ 替 え す
附 則
別 表 第 １ 第 ４ 条 関 係
区 分 受 付 期 間
大 ホ ー ル 小 ホ ー ル 多 目 的 ホ ー ル
次 各 号 に 掲 お す
(１) 事 前 に 所 定 録 申 請 を 行 い 録 さ た 市 民 又 市 民 構 成 す 団 体 に つ い 利 用 日 属 す 月 13月 前 月 初 日 利 用 日 １ 月 前 ま
(２) 記 ほ 利 用 日 属 す 月 12月 前 月 初 日
利 用 日 １ 月 前 ま
※ 受 付 期 間 初 日 又 利 用 日 １ 月 前 に 当 た 日 休 館 日
に 当 た 場 合 翌 日 以 降 最 初 休 館 日 い 日 す
記 以 外 施 設
利 用 日 属 す 月 ６ 月 前 月 初 日 利 用 日 ７ 日 前 ま
※ 受 付 期 間 初 日 又 利 用 日 ７ 日 前 に 当 た 日 休 館 日
別 表 第 ２ 第 ９ 条 関 係
区 分 名 称 単 位 金 額 備 考
舞
設 備
音 響 射 １ 式 4,000 大 ホ ー ル
１ 式 2,000 小 ホ ー ル
所 作 １ 式 4,000
１ 枚 200
鳥 屋 囲 い １ 式 300
毛 氈 １ 枚 200
敷 １ 枚 100
長 団 １ 枚 100
高 用 団 １ 枚 100
羽 目 １ 式 1,000 ロ ッ
竹 羽 目 １ 式 1,000
金 屏 風 １ 1,000
銀 屏 風 １ 800
地 す １ 枚 500
演 １ 式 500 花 付
会 者 １ 式 300
め く １ 200
指 揮 者 １ 200
譜 面 １ 100 指 揮 者 用
１ 50 演 奏 者 用
椅 子 １ 脚 50 演 奏 者 用
１ 脚 100 コ ン ト 用 １ 脚 100 ロ 用
予 備 幕 １ 枚 500 一 文 幕 袖 幕 ー ン １ 式 1,000 大 ホ ー ル
モ ー ン １ 式 500
エ ー ト １ 式 2,000
演 出 家 卓 １ 100
Ｐ Ａ 卓 １ 100
長 机 １ 100
椅 子 １ 脚 50
照 明 設 備
調 光 操 作 卓 １ 式 1,000 大 ホ ー ル
１ 式 1,000 小 ホ ー ル
移 動 用 調 光 器 １ 500
ー ー イ ト １ 式 800 大 ホ ー ル
１ 式 500 小 ホ ー ル
サ ン ョ ン イ ト １ 200 大 ホ ー ル
１ 200 小 ホ ー ル
ッ ー ホ ン ト イ ト １ 列 1,000 大 ホ ー ル
１ 列 500 小 ホ ー ル
ロ ー ホ ン ト イ ト １ 列 1,000 大 ホ ー ル
１ 列 500 小 ホ ー ル
ー ン イ ト １ 200 大 ホ ー ル
１ 200 小 ホ ー ル
ロ ン ト サ イ イ ト １ 200 大 ホ ー ル
１ 200 小 ホ ー ル
ッ ト イ ト １ 式 1,000 大 ホ ー ル
１ 式 500 小 ホ ー ル
ロ ー ン ッ ト イ ト １ 2,000 大 ホ ー ル ３KW
凸 ッ ト イ ト １ 100 500W
１ 200 １KW
ル ッ ト イ ト １ 100 500W
１ 200 １KW
ー イ ト １ 100 500W
１ 200 １KW
エ ト ー ン １ 1,000
ー ー ル １ 式 500
音 響 映 像 設 備
音 響 調 整 卓 １ 式 1,500 大 ホ ー ル
１ 式 1,000 小 ホ ー ル
移 動 型 キ サ ー １ 式 1,500 大 ホ ー ル
１ 式 1,000 小 ホ ー ル
移 動 ー カ ー １ 500
用 ワ ー ン １ 300
小 型 ワ ー ー カ ー １ 式 300
ワ イ ヤ イ ロ ホ ン １ 本 500
コ ン ン サ ー イ ロ ホ ン １ 本 500
イ ッ イ ロ ホ ン １ 本 500
キ ル イ ロ ホ ン １ 本 500
ン ー イ ロ ホ ン １ 本 500
イ タ ン １ 本 100
３ 吊 イ 装 置 １ 式 1,000 大 ホ ー ル
ー コ ー ー １ 500
イ ヤ ー １ 500
Ｍ イ ヤ ー １ 500
ロ タ ー １ 式 1,500 大 ホ ー ル
備 考
１ こ 利 用 料 金 午 前 午 後 夜 間 使 用 区 分 を そ １ 回 す
２ 調 料 カ ー ル タ ー カ セ ッ ト ー そ 他 消 耗 品 利 用
に つ い 実 費 す
３ 特 別 設 備 又 備 付 物 品 以 外 物 品 を 持 込 場 合 利 用 料 金 そ
別 表 第 ２ に 掲 額 ５ 割 す た し 別 表 第 ２ に 記 載 い に つ い
指 定 管 理 者 あ め 教 育 委 員 会 承 認 を 受 け 別 に 定 め 利 用 料 金 を 徴 収 す
４ 予 備 電 源 装 置 及 び コ ン セ ン ト を 利 用 す き 指 定 管 理 者 あ め 教 育 委 員 会 承 認 を 受 け 別 に 定 め 利 用 料 金 を 徴 収 す
５ 利 用 料 金 合 計 額 に10 未 満 端 数 生 た き そ 端 数 を 捨
６ 表 額 に 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 を 含
Ｖ コ ー ー １ 500
ル ー イ コ ー ー １ 500
そ 他
１ 10,000 タ イ ン イ 製 １ 5,000 ヤ ハ 製
１ 2,000 ヤ ハ 製
キ ー ー １ 1,000
電 子 １ 500
セ ッ ト １ 式 500
和 太 鼓 大 １ 400
様式第１号 第４条関係
観音寺市民会館 指定管理者
申請者 住所又 所在地 〒 －
。許可書･請求書 名)
※申請後に変更 出来ま
氏名又 団体名･代表者氏名
電話番号 －
大ホール 小ホール
１ 全席使用
２ ２階閉鎖
・ 無
備定定定定定定考 広 告 等 掲 示 ・ 配 無
観音寺市民会館利用許可申請書
定定 月 定 日
定定定 定定定定年定定定定定月定定定定定日。定定定定)定定定定定時 定定定定定定年定定定定定月定定定定定日。定定定定)定定定定定時ま
そ 他 定 定
□営利目的
□営利目的以外
タ オＡ 定定定 タ オ
利定用定目定的
入定場定方定法 予定者数 附属設備
入場。利用) 利定用定日定時
器定具定等 利定用定施定設
ハーサル室 ※
定利用日 施設名及び 定利用区分 別紙 お
練習室Ａ 練習室 練習室
ふ あいロビー ふ あい広場 ホワイエ 駐車場 イベント利用
※入場料を徴収す ・し いに拘 民間企業 社内以外 方 を対象 し 行う場合 営利 ます 詳しく 確認 く さい
寄 附 等 募 集 無
定定 月 定 日
－
・ 無
・ 無
定定定～定定定
ＦＡＸ
物品 展示・販売 無
定公演。会議) 定等 予定
整理終了
□否
□一括払い
定定 月 定 日
施設区分 開場。受付)
定定 月 定 日
定定定～定定定 定定定～定定定
利用責任者
区定定分
定定定～定定定
年定定定定定月定定定定定日
ＦＡＸ －
定前売券定 当日券定 会員券定 整理券定 招待券定 そ 他 ※閉鎖利用
初回申請時に 限 ます
事前公表
大ホール・小ホール・多目的ホール利用 場合 選択可
準備・練習 □入場料を徴収す
□入場料を徴収し い
S A B C
多目的ホール 会議室Ａ
－
〒 －
行事等 名称
行事等 内容
施設利用料 納付方法
楽屋 小楽屋Ａ定中楽屋Ａ・ ・ 定大楽屋Ａ・ 定和室楽屋 楽屋 小楽屋１ 中楽屋１・２
納付予定日 月 日頃
開演。開始) 終演。終了)
□可
住定定定定所 団体名･氏名
電話番号 入定場定料定等
指定定定席 自定由定席
行事等 名称
午後 午後
６時 ６時
～ ～
午後 午後
10時 10時
注 利用す 区分に○印 大ホール及び小ホールについ 準備又 練習 ために使用す き 準 印 を
記入し く さい
利用時間 繰 ･延長。１時間)につきまし －○ ･ ○－ ように延長す 側に － を 記入下さい
定定定月定定定定日 定定定定 裏面
練 習 室 Ａ 中 楽 屋
中 楽 屋
小 ホ ー ル
小 楽 屋 １ 和 室 楽 屋
タ オ Ａ
会 議 室 関 係 ・ 他
ハ ー サ ル 室
ふ あ い 広 場
ホ ワ イ エ
駐 車 場 イ ベ ン ト 利 用 多 目 的 ホ ー ル
会 議 室 Ａ
練 習 室
練 習 室
ふ あ い ロ ビ ー 大
ホ ー ル 関 係
大 楽 屋 小 楽 屋 Ａ
大 楽 屋 Ａ
中 楽 屋 ２ 中 楽 屋 Ａ
多 目 的 小 ホ ー ル 関 係
中 楽 屋 １
タ オ
大 ホ ー ル
区定 分
午前
10時 正午
午前 ９時 ～
午後 午後
～
６時
午後
５時 ５時
５時 ９時
～
正午
午前 ９時 ～ 正午
午後 午後
１時 ～ 午後
１時 ～
午後 午後
１時
様式第２号 第５条関係
観音寺市民会館利用許可書
年 月 日
様
年 月 日 付 申請 あ た観音寺市民会館 利用を 下記 お 許可します
お 利用に当た 裏面記載 利用 条件に従 く さい
記
利用目的
行事等 名称
行事等 内容
利用日 利用す 施設 利用時間
入場料等
□入場料を徴収す 最高額
□入場料を徴収し い
□営利目的
□営利目的以外
大・小ホール
公演等 予定
区分 施設区分 準備・練習 開場 開演 終演 整理終了
利用責任者
住所
氏名
電話番号
備考
そ 他につい 利用許可申請書 お す
様 式 第 ３ 号 第 ６ 条 関 係
観 音 寺 市 民 会 館 利 用 許 可 変 更 取 消 申 請 書
年 月 日 観 音 寺 市 民 会 館
指 定 管 理 者
申 請 者 住 所
団 体 名
代 表 者 名
電 話 番 号
観 音 寺 市 民 会 館 利 用 を 変 更 取 消 し た い 観 音 寺 市 民 会 館 設 置 及 び 管 理 に 関 す 条 例 施 行 規 則 第 ６ 条 第 １ 項 規 定 に よ 次 お 申 請 し ま す
利 用 日 時
年 月 日 時 分
時 分 ま 利 用 施 設
催 物 名 称
変 更 取 消 内 容
変 更 前 変 更 後
※
利 用 料 金
変 更 前 変 更 後
施 設 附 属 設 備 合 計 施 設 附 属 設 備 合 計
取 消 還 付 額 差 引 過 不 足 額
施 設 附 属 設 備 合 計
変 更 取 消 理 由
添 付 書 類 観 音 寺 市 民 会 館 利 用 許 可 書
様 式 第 ４ 号 第 ６ 条 関 係
観 音 寺 市 民 会 館 利 用 変 更 取 消 許 可 書
年 月 日
様
観 音 寺 市 民 会 館 指 定 管 理 者
年 月 日 付 け 申 請 あ た 観 音 寺 市 民 会 館 利 用 許 可 変 更
取 消 に つ い 次 お 許 可 す こ に 決 定 し た 観 音 寺 市 民 会 館
設 置 及 び 管 理 に 関 す 条 例 施 行 規 則 第 ６ 条 第 ２ 項 規 定 に よ 通 知 し ま す
利 用 日 時
年 月 日 時 分
時 分 ま
利 用 施 設
催 物 名 称
変 更 取
消 内 容
変 更 前 変 更 後
利 用 料 金
変 更 前 変 更 後
施 設 附 属 設 備 合 計 施 設 附 属 設 備 合 計
取 消 還 付 額 差 引 過 不 足 額
施 設 附 属 設 備 合 計
変 更 取
消 理 由
許 可 条 件
様式第６号 第12条関係
観音寺市民会館利用料金減免申請書
年 月 日
観音寺市民会館 指定管理者
申請者 住 所
団 体 名
代表者名 印 電話番号
観音寺市民会館 利用料金 減額 免除 を受けたい 観音寺市民会館 設置及び管理に
関す 条例施行規則第12条第２項 規定によ 次 お 申請します
減免申請 理由
利用日時 年 月 日 時 分 時 分ま
利用施設
許可年月日 年 月 日
許可番号
※
減免 内容
基本利用料金 減免額 差引納付額
※
備 考
様式第７号 第12条関係
観音寺市民会館利用料金減免決定通知書
年 月 日
様
観音寺市民会館指定管理者
年 月 日付け 申請 あ た観音寺市民会館 利用料金 減免につい
次 お 承認・不承認 す こ に決定した 観音寺市民会館 設置及び管理に関す
条例施行規則第12条第３項 規定によ 通知します
利用日時 年 月 日 時 分 時 分ま
利用施設
許可年月日 年 月 日
許可番号
減免 内容
基本利用料金 減 免 額 差引納付額
不承認 理
由
備 考
様式第８号 第13条関係
観音寺市民会館利用料金還付申請書
年 月 日
観音寺市民会館 指定管理者
申請者 住 所
団 体 名
代表者名 印 電話番号
観音寺市民会館 利用料金 還付を受けたい 観音寺市民会館 設置及び管理に関す 条
例施行規則第13条第２項 規定によ 次 お 申請します
還付申請 理由
利用日時 年 月 日 時 分 時 分ま
利用施設
許可年月日 年 月 日
許可番号
※
還付 内容
基本利用料金 還 付 額 差引納付額
※ 備考
様式第９号 第13条関係
観音寺市民会館利用料金還付決定通知書
年 月 日
様
観音寺市民会館指定管理者
年 月 日付け 申請 あ た観音寺市民会館 利用料金 還付につい
次 お 承認・不承認 す こ に決定した 観音寺市民会館 設置及び管理に関す
条例施行規則第13条第３項 規定によ 通知します
利用日時 年 月 日 時 分 時 分ま
利用施設
許可年月日 年 月 日
許可番号
還付 内容
基本利用料金 還 付 額 差引納付額
不承認 理由
様式第10号 第14条関係
観音寺市民会館特別 設備等利用許可申請書
年 月 日 観音寺市民会館
指定管理者
住 所
申 請 者
氏 名
特 別 設 備 等 住 所
責 任 者
氏 名
観音寺市民会館 利用に当た 特別 設備等を利用したい 観音寺市民会館
設置及び管理に関す 条例施行規則第14条第１項 規定によ 次 お 申請しま
す
利用目的 設備名
特別 設備等
概要(規模・ 数量)
添付資料
１ 特別 設備等配置図
２ そ 他
着手(持込日 時)
年 月 日 時 分
撤去日時 年 月 日 時 分ま
※
許可条件
※
審査 承 認 ・ 却 下
様式第11号 第14条関係
観音寺市民会館特別 設備等利用許可書
年 月 日
様
観音寺市民会館指定管理者
年 月 日付け 申請 あ た特別 設備等 利用につい 観音寺市
民会館 設置及び管理に関す 条例施行規則第14条第２項 規定によ 次 お
許可します
利用目的
設備名
特別 設備等 概
要(規模・数量)
添付資料
１ 特別 設備等配置図
２ そ 他
着手(持込日時)
年 月 日 時 分
撤去日時
年 月 日 時 分ま
様式第12号 第15条関係
観音寺市民会館施設等き損 滅失 届
年 月 日 観音寺市民会館
指定管理者
利用者 住 所
氏 名 印
観音寺市民会館 施設等をき損 滅失 した 観音寺市民会館 設置及び管理
に関す 条例施行規則第15条 規定によ 次 お 届けます
き損 滅失 日時 年 月 日 時 分
利用場所
き損 滅失 備品
数量等
き損 滅失 理由
※
指示内容
※
審査内容
