第1号様式
補 助 金 交 付 申 請 書
記 とお 交付く さ よう申請 ま
成 月 日 ( 先) 越市長
申 請 者 住 所 越市
氏 又 称 印
補 助 事 業
目 的 及 び 容 越市防犯灯Ｌ 化補助金
事
業
費
入 支 出
区 金 額 区 金 額 説 明
市 補 助 金 工 事 費
町 会 費
計 計
交 付 け よ う と 補 助 金 額
補 助 事 業 完
了 予 期 日 成 月 日
算 出 基 礎
１灯当 工事費 ３ １ 限１万
※補助金 100 未満 端数が生 際 端数 捨 額 そ 他 見積書 写 位置図 街灯 容変更申請書 添付
( 越市暴力団 排除 推進 関 条例 基 く暴力団 排除 め 誓約)
(1) 補助金 暴力団 活動 使用 ませ
(2) 補助金 交付 対象と 事業 よ 暴力団 対 利益 供 こと あ ませ
(3) (1)又 (2) 場合 こ 申請 却 さ 補助金 交付 決 消
さ 又 交付 け 補助金 返還 こと 承諾 ま
□ 記 い 誓約 ま (□ ✔点 記入 く さい )
(交付・ 交付 決 )
※
補 助 金 称 越市防犯灯LED化補助金
※
交 付 決 額
※
交 付 条 件 等
・交付時期及び金額 交付額確 後 ・ 交付 場合 そ 理由
・補助金決 経過 □ 交付条件適合 ・交付条件
別添 補助金交付決 通知書 とお
※ 支 出 科 目
001-02-01-10-101-01-02 ※ 予 算 額
千
※欄 申請者 おい 記載 いこと
