男
女
新
1
預け
い
預け先
称
●●
保育園
例 幼稚園 保育園 認定こ も園
学童保育 ラブ等
2
家族
保育
い
3
児童
け
在宅
い
2017
1
日
。
新 )
第
号様式
。 郵
窓
学 )
７
度
学
童
保
育
ラ
ブ
入
会
申
請
書
町 田 市 長
様
学童保育 ラブ入会 申請書記載内容 申請 ま
ま 申請事項 い 必要 応 市 住民基本台帳 課税台帳等 確認を行うこ 意 ま
住
所
町田市
森野
-
-ふ
ふ
り
が
申請者氏
保護者
○○
○○
電
話
携帯電話。父)
入
会
児
童
ラブ
学童保育クラブ
学校
学
学級
□通常学級
□特別支援学級
健康状況
小学校
ふ
○○
△△
児 童
生
日
成
21
6
17
日
児童氏
火
木
6:
～
8:
例 塾 英会話 ピアノ等
。母)
□良好
□そ
他 。
)
ア
□無
□
。具体的
：
卵
大豆
牛乳
)
そ
他疾病
□無
□
。具体的
：
)
障
い
程度
□身体障害者手帳。 )級 □療育手帳。愛 手帳)。 )度 □精神障害者保健福祉手帳。 )級： ～ ：
： ～ ：
兄
無職 。新)小学。 ) 生 中学生 高校生 大学生 そ 他。 ) 就労 。 )保育園 認定こ も園 幼稚園 延長 無
兄弟 保育園申請中 場合
保育園 入園 場合 育休を 延長 延長 い
⇒延長 い場合 預け先 う ま
○○
◇◇
妹
無職 。新)小学。 ) 生 中学生 高校生 大学生 そ 他。 ) 就労 。 )保育園 認定こ も園 幼稚園 延長 無
○○
□□
現
在
保
育
状
況
塾
習
い
事
等
曜
日
時
間
内
容
不在 場合⇒□単身赴任 □死別 □離別 □未婚
□そ 他。 )
備考
無職 。新)小学。 ) 生 中学生 高校生 大学生 そ 他。 ) 就労 。 )保育園 認定こ も園 幼稚園 延長 無 無職 。新)小学。 ) 生 中学生 高校生 大学生 そ 他。 ) 就労 。 )保育園 認定こ も園 幼稚園 延長 無
居
家
族
氏
。上記児童 除く
上記児童
柄
職 業
学 校
保 育 園 等
学生 場合 学 保育園 幼稚園 場合 園 等を記入
○○
○○
父
不在 場合⇒□単身赴任 □死別 □離別 □未婚
□そ 他。 )
母
○○
☆☆
中央
受理年月日
