様式第 号 第９条関係
小千谷市住宅リフォ ム補助金実績報告書
平成〇〇
平成〇〇
平成〇〇年○○
平成〇〇
○○
○○ ○○
○○
○○
○○
○○日
小千谷市長 あ申請者 住 所
小千谷市城内
小千谷市城内
小千谷市城内
小千谷市城内
丁目
丁目
丁目
丁目
番
番
番
番
号
号
号
号
フリガナ ケンセツケンセツ ケンセツケンセツ タロウタロウタロウタロウ
氏
建設
建設
建設
建設
太郎
太郎
太郎 印
太郎
電話番号平成〇〇
平成〇〇
平成〇〇
平成〇〇年○○
○○
○○ 〇〇
○○
〇〇
〇〇日付け小建リ第○○○
〇〇
○○○
○○○号 交付決定 あっ
○○○
小千谷市住宅リフォ ム補助 金に係 リフォ ム工 が完了し 次 お 報告します対 象 住 宅 所 在 地 小千谷市
城内
城内
城内
城内
丁目○○○番地○○
丁目○○○番地○○
丁目○○○番地○○
丁目○○○番地○○
工 期 間
平成〇〇
平成〇〇年〇〇
平成〇〇
平成〇〇
〇〇
〇〇 ○○
〇〇
○○日 ～
○○
○○
平成〇〇
平成〇〇年〇〇
平成〇〇
平成〇〇
〇〇
〇〇 〇〇
〇〇
〇〇
〇〇日
〇〇
補助対象工 費 円
添付書類
補助対象工 に係 契約書 写し 補助対象工 に係 領収書 写し
補助対象工 実施に係 工 中及び工 後 写真 そ 他市長が必要 認め 書類
私 補助金を次 金融機関に口 振込す こ を申し出ます
金融機関
小千谷
小千谷
小千谷
小千谷
銀行 信用組合 金庫 農協千谷川
千谷川
千谷川
千谷川
本店 支店 預金種別 普通 当口 番号
口 義 フリガナ
ケンセツ
ケンセツ
ケンセツ
ケンセツ
タロウ
タロウ
タロウ
タロウ
氏建設
建設
建設
建設
太郎
太郎
太郎
太郎
※ 口 義 申請者 請求者 一 あ こ
※ 訂正す 場合 重線 消し 後 訂正印を押印し く さい
記載例
記載例
記載例
記載例
確 定 調 書
年
補 助 金 等 称 及 び 予 算 科 目
補 助 金 等 称 小千谷市住宅リフォ ム補助金
会 計 業№ 款 項 目 節 細 節 細々
節 備 考
確 定 額 円 業に要し 経費 円
審 査 結 果
完 了 確 認 年 日 年 日
確 認 者 職 氏 職 氏
