フリガナ フチ ュ ウ タロウ
氏名
府中 太郎
フリガナ フチ ュ ウ タロウ氏名
府中 太郎
異動の日
明 ・ 大 ・ ・ 平 ・ 西暦
６０
年
１
月
１
日
明 ・ 大 ・ ・ 平 ・ 西暦
６０
年
１
月
２
日
明 ・ 大 ・ 昭 ・ ・ 西暦
２０
年
１
月
３
日
明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 ・ 西暦
年 月 日
○○県○○市○○町１－１－１ ○○アパート１０１
届出をする方（本人・同世帯者）
フリガナ フチュウ タロウ
氏 名
府中 太郎
希望します ・ 希望しません
なし
なし
転出後、 住民基本台帳カード継続利用を
希望します ・ 希望しません
在留カード等の番号※外国籍の方のみご記入ください。
住基カード継続利用 ※お持ちの方は 必ずどちらかに○をつけてください。
転出後、 住民基本台帳カード継続利用を
希望します ・ 希望しません
転出後、 住民基本台帳カード継続利用を
希望します ・ 希望しません
世帯主との続柄
・女
世帯主
男・
男・女
妻
フチュウ タロウ
フチュウ ハナコ
府中 太郎
平成○○年○月○日（新住所へお住まいになる日）
電話番号（自宅・携帯） ※
必ずご記入ください
府中 一郎
なし
届出人
住所
府中 花子
〒
○○○
－
＊＊＊＊
生 年 月 日
性別
異
動
す
る
方
（
本
人
含
む
）
○○県○○市○○町１－１－１
府中市
宮西
町
２
丁目
２４
番地の
１
氏 名
フ リ ガ ナ
1
2
4
世
帯
主
世
帯
主
マンション名 ・部屋番号等
旧住所
府中マンション１０２
０３（＊＊＊＊）＊＊＊＊
府中市長 宛
平成
○○
年
○
月
○
日
フチュウ イチロウ 転出後、 住民基本台帳カード継続利用を
・女
子
※お持ちの方は、希望の有
無を必ずご記入ください。
世帯員のうち１人でも希望者
がいる場合は転出証明書は
発行されません。
転出届（郵送用）
お持ちでない方は未記入
記入例
◇記入漏れのないよう今一度ご確認ください。
3
新住所
マンション名 ・部屋番号等
○○アパート１０１
昭
府
中
昭
平
