〈登録情報〉
※ すべて英字でご記入ください。
〈申請責任者情報〉
〒
※ 「日本ベリサイン」の申請をされる方は、本申請が間違いないことを確認する電話連絡が「日本ベリサイン」よりございます。
保管 設定 発注 業務承認 担当
インクレイブ株式会社 <仙台オフィス>
TEL. 022-796-6101 FAX. 022-796-6102
住所 フリガナ
フリガナ
<東京オフィス>
TEL. 03-5730-1090 FAX. 03-5730-1098
SSL種別
※ SSL料金の他に別途設定費30,000円/年(＋消費税)が発生します。
□ 日本ベリサイン・セキュア・サーバID ( 81,000円/年＋消費税 ) ※セキュリティ / 企業認証 / 携帯電話対応
□ グローバルサイン・クイック認証SSL ( 34,800円/年＋消費税) ※セキュリティのみ
State orProvince (都道府県名)
Country
(国名) □ JP ※通常はこちらをお選びください □ その他 ( )
部署名
eメール Common Name
(コモンネーム)
Organaization (組織名)
Organaizational Unit (部門名)
Locality (市区町村名)
役職名 所属組織名
申請責任者名 (課長職以上)
号 番 X A F 号
番 話 電
SSL
申請書
記入日： 年 月 日インクレイブ 社内記入欄
