申請者
㊞
次 施設を使用したい 申請しま
成 日
日 時 時
名 円／人
氏名
号 円
号 円
日 日
注意事項 . 使用許可を けた以外 使用 し い さい . 火気及び物品等 扱い 注意し さい
. 使用物品等 破損や紛失した場合 弁済し さい
. 使用中 係員 指示 従い 使用後 現状 復し清掃 点検を け さい
. 使用 変更また 消し 場合 速や そ 旨連絡し さい
. 広告 チラ 等 場所を掲載 場合 必 矢板市就業改善センタ 表記 し さい
処理印
就業改善センタ 所長印 使用料 ：
使用料 ：
減免 理由 ： 減 免 額 ：
□
申請
使用申請書
許可書
所 属 機 関 団 体 名
氏 名
住 所
矢 板 市 長
様
□
電 話 番 号
使 用 目 的
使 用 日 時 成 分 分
使 用 施 設
※使用 部屋 ○
階 集会室 和室 相談室 調理室 ｺﾐｭﾆﾃｨﾎｰ ﾙ 階 展示場 指 室 研修室
使用 機材 器具 使 用 入 場 予 定 人 数
入場料等 無 □無 □
□机 脚 □イ 脚 □放送設備 □ アノ □液晶プロ ェクタ □ デオデッキ □そ 他
｛入場料 会費 招待
使 用 対 象 者□一般成人 □高齢者 □幼児 □ 学生 □中学生 □高校生 □青
使 用 責 任 者 ＴＥＬ
持 込 品
そ 他 必 要 事 項
許 可 番 号
改善センタ ：
許 可 日 ： 成
記
申請
つい
記
許可しま
矢 板 市 長
公印省略
ｺﾐｭﾆﾃｨﾎｰﾙ ：
注 申請者 以 を記入し いこ
備 考
第 第
