□
氏 名□
連 絡 先□
医籍登録番号□
医籍登録 月日.
〒
担 当 す 診 療 科
月 日
医療機関名
所 在 地
電 話 番 号 〒 変
更 の あ
事 項 に チ
ェ
ッ
ク し
、
変 更 後 の 内 容 を 記 載
大 正 昭 和 成
□
主 勤務先の 医 療 機 関
添付書類
小児慢性特定疾病指定医指定通知書の写し
児童福祉法第 9条の 第 項に規定す 指定医の指定に い 更新し いの 児童福祉法施行 規則第7条の の規定に基 申請します
小児慢性特定疾病指定医更新申請書
成 月 日 宇都宮市長 様
指定医番号
裏面
医療機関名
所 在 地
〒
電 話 番 号
担当す 診療科 医療機関名
所 在 地
〒
電 話 番 号
担当す 診療科 医療機関名
所 在 地
〒
電 話 番 号
担当す 診療科 医療機関名
所 在 地
〒
電 話 番 号
担当す 診療科 担当す 診療科
医療機関名
所 在 地
〒
電 話 番 号