英 語
転 出 届 郵送 る転出
Moving-out Notification (by Mail)
先 安曇野市長 To the Mayor of Azumino
届 出 日
Data of Application
成
H e i s e i
year
month
日
d a y
転出予 日
Change day
成
H e i s e i
year
month
日
d a y
住
所 新
New address (After moving-out from Azumino City)
世
帯
主
氏
名
新
New Head Household
旧
Old address ( in Azumino City)
Azumino-shi
旧
Old Head Household
転 出 す 方 氏 名
Name of the Person Moving-out
*生 日
Date of Birth*性別
sex住 民 票 コ ド
The number of Basic Resident Registration Card PS: There are 11 digits.
year
month
日
d a y
男
Male
女
Female
year
month
日
d a y
男
Male
女
Female
year
month
日
d a y
男
Male
女
Female
year
month
日
d a y
男
Male
女
Female
year
month
日
d a y
男
Male
女
Female
住民票コード 分 い場合 生年月日 性別を記載し ください
If you don’t know the number of Basic Resident Registration Card, fill in the date of birth and the sex.
◎ こ 転出届 次 書類等を合わせ 下記送付先ま 郵送し ください Send the following documents with this Moving-out Notification:
□ 本人確認書類 写し 運転免許証 顔写真付 官公庁 行 証明書 コピ 部
A single copy of the identification document (A government-issued certification with a facial portrait, such as a Driver's license, Certificate of Alien Registration etc.)
□ 転出さ 方 住基カ ド 効期限 も を持 てい 場合 住基カ ド コピ 部
A person who has a Resident Register Card within the term of validity: A single copy of the Resident Register Card
□ 住基カ ドを持 てい い場合 返信用封筒 切手 ※ を 付けし 転出先住所を記載し も
※ 型郵便封筒 Ａ 折 サイズ を用い 場合 82 切手 必要
A person who doesn’t have a Resident Register Card: A return envelope (Write the new address on it and stick a *postal stamp.) *Note: We require an 82 yen stamp for a return envelope in size 120 x 235mm.
□ 安曇野市民カ ドや国保保険証 安曇野市 交付又 貸与を受けて 返納すべ も
City-issued items that should be returned (Such as a Shimin card (Citizen Card) and a National Health Insurance Card etc.)
送付先 399-8281 長野県安曇野市豊科６０００番地 安曇野市役所市民課宛て
Delivery address 399-8281 Nagano-ken Azumino-shi Toyoshina 6000 Azumino Shiyakusho Shiminka
◎ そ 他注意事項
転出す 本人 複数い 場合 代表者 届出人 して署名及び押印を行 てく さい
国民健康保険 加入 方 福祉医療 を受給さ てい 方 介護保険 後期高齢者医療受給者証を 持 方 水道を開栓さ て
い 方 別途 手続 必要 場合 あ ます
転出さ 方 住基カ ドを持 てい 場合 転入手続時 住基カ ドを提示してく さい
転出さ 外国籍 方 転入手続 時 外国人 録証明書 在留カ ド又 特別永住者証明書を提示してく さい
◎ Note
In the column of “Person who submitted Moving-out Notification”, we require the seal and hand-written signature of the move-out person (or of the representative if there are some members to submit).
Additional procedures may be required for the persons as follow: subscribers of National Health Insurance, recipients of Welfare Medical Expenses / Long-Term Care Insurance / Medical Care System for Senior Citizens, customers of water and sewerage services, etc.
If the move-out person has a Resident Register Card, please show it when submitting this notification.
When the person of foreign nationality submits this notification, please show the Certificate of Alien Registration or the Resident Card or Special Permanent Resident Certificate.
届 出 人 氏 名
Person who submitted Moving-out Notification
○
印日 中 連 絡 先
電 話 番 号
Phone number (day time phone number)
