様式第５号（第８条関係） （表）
融資あっせん工事費清算書
年 月 日
（申込者）
様
（指定工事店・施工業者） 住所
名称 ㊞
東御市融資あっせん対象工事費の清算額は下記のとおりです。
【工 種】 寸法 単
位
工事費清算額
使用器具・部材等 形状 単価 数量 金額
（裏）
【工 種】 寸法 単
位
工事費清算額
使用器具・部材等 形状 単価 数量 金額
直接工事費小計（１） 諸経費（２）
積算額小計 （１）+（２） 消費税
工事費合計
融資あっせん工事費清算書 東御市（とうみし）|申請様式等ができます|人と自然が織りなす しあわせ交流都市 とうみ
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