様式第 号
日
所 在 地
称
代表者 氏 印
い 関係書類 添え 以 届 出
フリガナ
名 称
〒 ―
連絡先
法人 種別
代表者 職・氏名
〒 ―
指定 い 場合
法人 種別 欄 申請者が法人 ある場合 ｢社会福祉法人 ｢ 療法人 ｢社団法人 ｢財団法人 ｢株式会社 有限会社 等 別 記入し く さい 法人所轄庁 欄 申請者が認可法人 ある場合 そ 主務官庁 名称 記入し く さい
｢実施事業 欄 該当する欄 〇記入し く さい
異動等 分 欄 回届出 行う事業所・施設 つい 該当する数字 〇 囲 く さい
異動項目 欄 別紙 -3 護給付費算定 係る体制等状況一覧表 掲げる項目 記載し く さい
｢特記事項 欄 異動 状況 つい 具体的 記載し く さい
｢主 る事務所 所在地以外 場所 一部実施する場合 事業所等 所在地 つい 複数 事業所等 有する場合
指定 い 市 村
事業所 所在地
法人所轄庁
事
業
所
状
況
管理者 氏
管理者 住所
〒 ―付番号
介護給付費算定 係 体制等 関 届出書
＜地域密着型サ ビ 事業者 地域密着型介護予防サ ビ 事業者用＞＜介護予防支援事業者用＞
伊達市長
届
出
者
担当者
〒 ―
連 絡 先
電 番号 FAX番号 担当者主 事業所 所在地以外
場所 一部実施 場合
出張所等 所在地
〒 ―
連 絡 先
電 番号 FAX番号 担当者異動等 異動 予定
認知症対応型通所介護 新規 変更 終了
規模多機能型居宅介護 新規 変更 終了
実施
事業 指定 日
異動 目
日 ※変更 場合
夜間対応型訪問介護 新規 変更 終了
地域密着型型通所介護 新規 変更 終了
療養通所介護 新規 変更 終了
認知症対応型共 生活介護 新規 変更 終了
地域密着型特定施設入居者生活介護
新規 変更 終了
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
新規 変更 終了
介護予防支援
介護保険事業所番号
定期巡回 随時対応型訪問介護看護
複合型サ ビ
介護予防認知症対応型通所介護 介護予防 規模多機能型居宅介護 介護予防認知症対応型共 生活介護
地域密着型サ ビ 事業所番号
氏
フ ガ
既 指定等 い 事業
療機関コ 等
新規 変更 終了
新規 変更 終了
新規 変更 終了
新規 変更 終了
代表者 住所
職
関係書類 別添
変 更 後
新規 変更 終了
新規 変更 終了
届
出
行
う
事
業
所
種
類
一所在地 い 行う
事業等 種類
特
記
事
変 更 前
適宜欄 補正し 全 事業所等 状況 つい 記載し く さい 備考
｢受付番号 欄 記入し い く さい
事業所 称
主 る事務所 所在地
電 番号 FAX番号
別
事 業 所 番 号
施設等 人員配置
地域
特別地域加算 あ あ
中山間地域等 規模事業
所加算 地域 関 状況 非 当 当
一体型
中山間地域等 規模事業
所加算 規模 関 状況 非 当 当
連携型 緊急時訪問看護加算 あ
特別管理体制 対応不可 対応可
タ ア体制 あ
総合 ネ ン 体制強化加算 あ
サ ビ 提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算 加算 加算 加算 加算 加算
時間通報対応加算 対応不可 対応可 あ
サ ビ 提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算 加算 加算 加算 加算 加算
職員 欠員 よ 減算 状況 看護職員 介護職員 あ
時間延長サ ビ 体制 対応不可 対応可
入浴介助体制 あ
中重度者 ア体制加算 あ
個別機能訓練体制 加算 加算
地域密着型通所介護事業所 認知症加算 あ
療養通所介護事業所 若 性認知症利用者 入加算 あ
栄養改善体制 あ
口腔機能向 体制 あ
個別送迎体制強化加算 あ
入浴介助体制強化加算 あ
サ ビ 提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算 加算 加算 加算 加算 加算
職員 欠員 よ 減算 状況 看護職員 介護職員 あ
時間延長サ ビ 体制 対応不可 対応可
入浴介助体制 あ
単独型 個別機能訓練体制 あ
併設型 若 性認知症利用者 入加算 あ
プホ 等活用型 栄養改善体制 あ
口腔機能向 体制 あ
サ ビ 提供体制強化加算 加算 イ 加算 ロ 加算
介護職員処遇改善加算 加算 加算 加算 加算 加算
職員 欠員 よ 減算 状況 看護職員 介護職員 あ
看護職員配置加算 加算 加算 加算
看 連携体制加算 あ
訪問体制強化加算 あ
総合 ネ ン 体制強化加算 あ
サ ビ 提供体制強化加算 加算 イ 加算 ロ 加算 加算
介護職員処遇改善加算 加算 加算 加算 加算 加算
介 護 給 付 費 算 定 係 体 制 等 状 況 一 覧 表 地域密着型サ ビ 地域密着型介護予防サ ビ
提供サ ビ 他 当 体 制 等 割 引
各サ ビ 共通 地 地 地 地 地
地 地 他
76 定期巡回介護看護 随時対応型訪問
加算 イ 加算 ロ 加算 加算
71 夜間対応型訪問介護 型型 加算 イ 加算 ロ 加算 イ 加算 ロ
78 地域密着型通所介護
加算 イ 加算 ロ 加算 加算
72 認知症対応型通所介護
73 規模多機能型居宅介護
規模多機能型居宅介護事業所 サテ イ 型 規模多機能型 居宅介護事業所
施設等 人員配置
職員 欠員 よ 減算 状況 看護職員 介護職員 あ
サ ビ 提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算 加算 加算 加算 加算 加算
夜間勤務条件基準 基準型 減算型 あ
職員 欠員 よ 減算 状況 介護従業者
夜間支援体制加算 加算 加算
若 性認知症利用者 入加算 あ
看 介護加算 あ
療連携体制 対応不可 対応可
認知症専門 ア加算 加算 加算
サ ビ 提供体制強化加算 加算 イ 加算 ロ 加算 加算
介護職員処遇改善加算 加算 加算 加算 加算 加算
夜間勤務条件基準 基準型 減算型 あ
職員 欠員 よ 減算 状況 介護従業者
夜間支援体制加算 加算 加算
型 若 性認知症利用者 入加算 あ
型 療連携体制 対応不可 対応可
サ ビ 提供体制強化加算 加算 イ 加算 ロ 加算 加算
介護職員処遇改善加算 加算 加算 加算 加算 加算
職員 欠員 よ 減算 状況 看護職員 介護職員 あ
個別機能訓練体制 あ
夜間看護体制 対応不可 対応可
看 介護加算 あ
認知症専門 ア加算 加算 加算
サ ビ 提供体制強化加算 加算 イ 加算 ロ 加算 加算
介護職員処遇改善加算 加算 加算 加算 加算 加算
料老人ホ 職員 欠員 よ 減算 状況 看護職員 介護職員 あ
軽費老人ホ 夜間看護体制 対応不可 対応可
サテ イ 型 料老人ホ サ ビ 提供体制強化加算 加算 イ 加算 ロ 加算 加算
サテ イ 型軽費老人ホ 介護職員処遇改善加算 加算 加算 加算 加算 加算
提供サ ビ 他 当 体 制 等 割 引
68 規模多機能型居宅介護短期利用型
規模多機能型居宅介護事業所 サテ イ 型 規模多機能型 居宅介護事業所
加算 イ 加算 ロ 加算 加算
32 認知症対応型共 生活介護 型型
38 認知症対応型共短期利用型 生活介護
36 地域密着型特定施設入居者生活介護
料老人ホ 軽費老人ホ 養護老人ホ
サテ イ 型 料老人ホ サテ イ 型軽費老人ホ サテ イ 型養護老人ホ
28
地域密着型特定施設 入居者生活介護
短期利用型
施設等 人員配置
夜間勤務条件基準 基準型 減算型 あ
職員 欠員 よ 減算 状況 看護職員 介護職員 介護支援専門員
ッ ア体制 対応不可 対応可
日常生活 支援加算 あ
看護体制加算 加算 加算
夜勤職員配置加算 あ
準 ッ ア体制 対応不可 対応可
個別機能訓練体制 あ
若 性認知症入所者 入加算 あ
常勤専従 師配置 あ
精神科 師定期的療養指 あ
害者生活支援体制 あ
身体拘束廃止 組 無 あ
栄養 ネ ン 体制 あ
療養食加算 あ
看 介護体制 あ
在宅 入所相互利用体制 対応不可 対応可
規模拠 集合体制 あ
認知症専門 ア加算 加算 加算
サ ビ 提供体制強化加算 加算 イ 加算 ロ 加算 加算
介護職員処遇改善加算 加算 加算 加算 加算 加算
職員 欠員 よ 減算 状況 あ
訪問看護体制減算 あ
緊急時訪問看護加算 あ
特別管理体制 対応不可 対応可
タ ア体制 あ
訪問看護体制強化加算 あ
総合 ネ ン 体制強化加算 あ
サ ビ 提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算 加算 加算 加算 加算 加算
職員 欠員 よ 減算 状況 看護職員 介護職員 あ
サ ビ 提供体制強化加算 加算 イ 加算 ロ 加算 加算
介護職員処遇改善加算 加算 加算 加算 加算 加算
職員 欠員 よ 減算 状況 看護職員 介護職員 時間延長サ ビ 体制 対応不可 対応可
入浴介助体制 あ
個別機能訓練体制 あ
若 性認知症利用者 入加算 あ
栄養改善体制 あ
口腔機能向 体制 あ
サ ビ 提供体制強化加算 加算 イ 加算 ロ 加算
介護職員処遇改善加算 加算 加算 加算 加算 加算
提供サ ビ 他 当 体 制 等 割 引
54
地域密着型 介護老人福祉施設 入所者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設
サテ イ 型地域密着型介護老人福祉施設 ッ 型地域密着型介護老人福祉施設 サテ イ 型 ッ 型地域密着型 介護老人福祉施設
経過的 施設以外 経過的 施設
77
複合型サ ビ 看護 規模多機能型 居宅介護
看護職員 介護職員
加算 イ 加算 ロ 加算 加算
79
複合型サ ビ 看護 規模多機能型 居宅介護 短期利用型
74 介護予防認知症対応型通所介護
単独型 併設型
プホ 等活用型
あ
施設等 人員配置
職員 欠員 よ 減算 状況 看護職員 介護職員 あ
総合 ネ ン 体制強化加算 あ
サ ビ 提供体制強化加算 加算 イ 加算 ロ 加算 加算
介護職員処遇改善加算 加算 加算 加算 加算 加算
職員 欠員 よ 減算 状況 看護職員 介護職員 あ
サ ビ 提供体制強化加算 加算 イ 加算 ロ 加算 加算
介護職員処遇改善加算 加算 加算 加算 加算 加算
夜間勤務条件基準 基準型 減算型 あ
職員 欠員 よ 減算 状況 介護従業者
夜間支援体制加算 加算 加算
型 若 性認知症利用者 入加算 あ
型 認知症専門 ア加算 加算 加算
サ ビ 提供体制強化加算 加算 イ 加算 ロ 加算 加算
介護職員処遇改善加算 加算 加算 加算 加算 加算
夜間勤務条件基準 基準型 減算型 あ
職員 欠員 よ 減算 状況 介護従業者
型 夜間支援体制加算 加算 加算
型 若 性認知症利用者 入加算 あ
サ ビ 提供体制強化加算 加算 イ 加算 ロ 加算 加算
介護職員処遇改善加算 加算 加算 加算 加算 加算
提供サ ビ 他 当 体 制 等 割 引
75 介護予防居宅介護 規模多機能型
介護予防 規模多機能型居宅介護事業所 サテ イ 型介護予防 規模多機能型 居宅介護事業所
69
介護予防 規模多機能型 居宅介護
短期利用型
介護予防 規模多機能型居宅介護事業所 サテ イ 型介護予防 規模多機能型 居宅介護事業所
37 介護予防認知症対応型共 生活介護
39
介護予防認知症対応型 共 生活介護 短期利用 型
事 業 所 番 号
施設等 人員配置
地域
特別地域加算 あ
中山間地域等 規模事業
所加算 地域 関 状況 非 当 当 中山間地域等 規模事業
所加算 規模 関 状況 非 当 当
緊急時訪問看護加算 あ
特別管理体制 対応不可 対応可
タ ア体制 あ
総合 ネ ン 体制強化加算 あ
時間通報対応加算 対応不可 対応可
職員 欠員 よ 減算 状況 看護職員 介護職員 時間延長サ ビ 体制 対応不可 対応可
入浴介助体制 あ
中重度者 ア体制加算 あ
地域密着型通所介護事業所 個別機能訓練体制 加算 加算
認知症加算 あ
若 性認知症利用者 入加算 あ
栄養改善体制 あ
口腔機能向 体制 あ
職員 欠員 よ 減算 状況 看護職員 介護職員 時間延長サ ビ 体制 対応不可 対応可
入浴介助体制 あ
個別機能訓練体制 あ
若 性認知症利用者 入加算 あ
栄養改善体制 あ
口腔機能向 体制 あ
職員 欠員 よ 減算 状況 看護職員 介護職員
看護職員配置加算 加算 加算 加算
看 連携体制加算 あ
訪問体制強化加算 あ
総合 ネ ン 体制強化加算 あ
職員 欠員 よ 減算 状況 看護職員 介護職員
介 護 給 付 費 算 定 係 体 制 等 状 況 一 覧 表
主 事業所 所在地以外 場所 一部実施 場合 出張所等 状況提供サ ビ 他 当 体 制 等
各サ ビ 共通 地 地 地 地 地
地 地 他
76 定期巡回介護看護 随時対応型訪問
一体型 連携型
71 夜間対応型訪問介護 型型
78 地域密着型通所介護
72 認知症対応型通所介護
単独型 併設型
プホ 等活用型
73 規模多機能型居宅介護
規模多機能型居宅介護事業所 サテ イ 型 規模多機能型 居宅介護事業所
68 規模多機能型居宅介護短期利用型
規模多機能型居宅介護事業所 サテ イ 型 規模多機能型 居宅介護事業所
施設等 人員配置
職員 欠員 よ 減算 状況 看護職員 介護職員 時間延長サ ビ 体制 対応不可 対応可
単独型 入浴介助体制 あ
併設型 個別機能訓練体制 あ
プホ 等活用型 若 性認知症利用者 入加算 あ
栄養改善体制 あ
口腔機能向 体制 あ
職員 欠員 よ 減算 状況 看護職員 介護職員
総合 ネ ン 体制強化加算 あ
職員 欠員 よ 減算 状況 看護職員 介護職員
備考 表 事業所所在地以外 場所 一部事業 実施 出張所等 あ 場合 い 記載 複数出張所等 場合 出張所 提出 く い
提供サ ビ 他 当 体 制 等
69
介護予防 規模多機能型 居宅介護
短期利用型
介護予防 規模多機能型居宅介護事業所 サテ イ 型介護予防 規模多機能型 居宅介護事業所
74 介護予防認知症対応型通所介護
75 介護予防居宅介護 規模多機能型
介護予防 規模多機能型居宅介護事業所 サテ イ 型介護予防 規模多機能型 居宅介護事業所
