様式３
関連業務委託実績
業務名 生涯活躍のまち（伊達市版 CCRC ）基本構想策定支援業務
商号又は名称
履行実績
１
業務名 発注機関名 履行場所
契約金額 円
履行期間 平成 年 月 日～平成 年 月 日 業務内容（本市の業
務概要に即して具体 的に記入すること。）
２
業務名 発注機関名
履行場所 円
契約金額
履行期間 平成 年 月 日～平成 年 月 日 業務内容（本市の業
務概要に即して具体 的に記入すること。）
３
業務名 発注機関名
履行場所 円
契約金額
履行期間 平成 年 月 日～平成 年 月 日 業務内容（本市の業
務概要に即して具体 的に記入すること。）
特記事項
※ 過去５か年の間に国（公社、公団を含む）または地方公共団体における履行実績を記載してく ださい。
※ 上記実績を確認できるものとして、契約書の写しなどを必ず本書に添付して下さい。
（一部訂正 平成28 年６月 28 日）
※ 「特記事項」欄には、貴社の履行実績に関連して、得意とする分野など特記すべき事項があれ ば記載してください。
※ 主な事業を３つまで記載ください。
