Word書式 道路位置指定図面、建築計画概要書等の写しを有料で交付しています 狭山市公式ウェブサイト

様式第３０号（第２８条関係）

　　　　　　道路位置指定図面の写し交付申出書

　狭山市建築基準法施行細則第２８条第１項の規定により、道路位置指定図面の 写しの交付を受けたいので申し出ます。

年　　月　　日

　（宛先）狭山市長

　　　　　　　申出者住所 　　　　　　氏名 　　　　　　電話

使 用 目 的

□建築計画　　　　　　□開発計画 □登記（地目変更）　　□測量・現地調査 □土地・建物の売買

□その他（　　　　　　） 道路の地名地番 ^狭山市

指定（変更）年月日 年　　　月　　　日

指定（変更）番号 第　　　　　　　号

申 出 件 数 　　　　　　　 　　　件

備　　　　　　　考

　（注）　該当するものの□内にレ印を記入すること。

　※　下記は記入しないでください

受付欄 交付年月日 手数料 決裁欄

公印

平成

年 月 日 　　円

課長 主幹 主査 担当