確認申請台帳
建築物・昇降機・工作物
記載証明申請書
成 月 日
越 市 長 宛
住 所
申請者
氏 名
確認申請台帳 記載し あ 事項 あ こ 証明願います
確認済証交付 月日 第 号 月 日
建 築 主 住 所 氏 名
敷 地 地 名 地 番 主 要 用 途
工 事 種 別 ・ 構 造 地
地 階建
敷 地 面 積 ㎡
建 築 面 積 ㎡
延 べ 面 積 ㎡
検査済証交付 月日 第 号 月 日 ・ 未交付
記 つい 確認申請台帳 記載し あ 事項 相違 いこ 証明します
建第 号
成 月 日
越市長 村 山 秀 幸
※こ 証明 確認申請が さ た事項 証明し い も 建築 現況等 証明し い