様式１ 解散認可・認定申請書
認 可
解 散 申 請 書 認 定
申 請 者
主たる事務所の所在地 ふ り が な 名 称
代表者の氏名 印
申請年月日
解散する理由
資 産
純額
⑤－⑥
内 訳 社会福祉事業用財産 ③
公 共 事 業 用 財 産
④
収益事業用財 産
⑤ 積極財 産
①＋②＋
③＋④
⑥ 負 債
① 基本財 産
② 運用財 産
円 円 円 円 円 円 円
残余財産処分方法
（注意）
1. 用紙の大きさは、日本工業規格 A 列４番とすること。
2. この申請書には、社会福祉法施行規則第５条第１項第１号から３号に掲げる書類を 添付すること。
3. 記名押印に代えて署名することができる。
様式２ 解散及び清算人就任登記完了届
平成 年 月 日
東 京 都 知 事 殿
社会福祉法人 清算人
解散及び清算人就任登記完了届
当法人は、平成 年 月 日に解散及び清算人就任の登記を行いましたので、 登記簿を添えて報告いたします。
様式３ 清算結了届
平成 年 月 日
東 京 都 知 事 殿
社会福祉法人 清算人
清 算 結 了 届
当法人は、平成 年 月 日付 福保指指第 号により解散し、 平成 年 月 日に清算を結了したので届け出ます。
添付書類
１ 清算書
２ 法人登記簿謄本
３ 官報（写）
４ 領収書（写）
（参考）解散公告の案文 解散公告 （第一回）
解散公告 （第二回）
解散公告 （第三回）
当法人は、平成 年 月 日付東京都知事の認可により解散したの で、当法人に債権を有する者は、本公告掲載の翌日から二箇月以内にお申し 出下さい。右期間内にお申し出がないときは清算から除斥します。
平成 年 月 日
東京都新宿区西新宿○丁目○番○
社会福祉法人
清算人
当法人は、平成 年 月 日付東京都知事の認可により解散したの で、当法人に債権を有する者は、本公告第一回掲載（平成 年 月 日）の翌日から二箇月以内にお申し出下さい。右期間内にお申し出がない ときは清算から除斥します。
平成 年 月 日
東京都新宿区西新宿○丁目○番○
社会福祉法人 清算人
当法人は、平成 年 月 日付東京都知事の認可により解散したの で、当法人に債権を有する者は、本公告第一回掲載（平成 年 月 日）の翌日から二箇月以内にお申し出下さい。右期間内にお申し出がない ときは清算から除斥します。
平成 年 月 日
東京都新宿区西新宿○丁目○番○
社会福祉法人 清算人
