様式第12号
使 用 印 鑑 届
平成 年 月 日
日立市長 石岡市長 龍ヶ崎市長
高萩市長 ひたちなか市長 鹿嶋市長 潮来市長 守谷市長 常陸大宮市長 那珂市長 稲敷市長
神栖市長 行方市長 鉾田市長 小美玉市長 茨城町長 殿
※ 該当しない市については，二本線で消すこと
所在地又は住所 商号又は名称 代表者職氏名 印
下記の印鑑は，入札及び見積もりに参加し，契約の締結並びに代金の請求 及び受領のために使用したいのでお届けします。
記
使用印鑑届【様式第12号】 平成29・30年度入札参加資格申請の手引き／茨城県
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この届出者欄には、住所及び氏名を記載の上、押印又は署名のいずれかを選択す
【①宛名 ②購入金額 ③但し書き ④購入年月日
13．荷送人名称、住所、国名 及び電話番号 Consignor Name, Address, Country, Telephone Number 14．荷受人名称、住所、国名 及び電話番号 Consignee Name,
