補装具費
購入・修理
支給申請書
申請日 月 日 あ 先 越市長 申請者
郵便番号 〒
所 越市
氏 名 ㊞
個人番号
対象者 続柄
電
記 お 補装具費 支給申請 購入・修理 い し す
補装具費 支給申請 購入・修理 決 め 私 世帯 民登録資料 税務資料そ 他 つい 各関
係機関 調査 照会 閲覧す 承諾し す
対
象
者
所 越市
フ リ ガ ナ
氏 名 個人番号
生 月日
明 大 昭 月 日
性 男・女 電
身体障害者手帳
障 害 名
手帳番号
( )
第 号
交付 月日
昭和
成 月 日
障害種 障害等級
障害名
疾病名
障害者 日常生活及び社会生活 総合的 支援す め 法律施行 規 す 疾患名 記載
購入・修理 け
補装具名
予 日
希 望 す
補 装 具 業
者
名 称
所在地
電 FAX
当す 所得 分 ．生活保護 ． 所得 ．一般 ．一 所得
生活保護へ 移行予
防措置 関す 認
□ 生活保護へ 移行予防 率負担減免措置 希望し す
※申請 補装具 審査 うえ決 し す
※補装具費支給決 通知書 け 前 購入 修理 補装具 支給対象 せ 注意 い
※申請書 記載 個人情報 補装具 関す 業務 外 使用し せ し 法 め あ 場合又 公益 必要があ 場合 越市個人情報保護 制度審議会 承認 得 越市身体障害者更生相談所等指 療機関が使用す があ す
所得額等調査承諾書及び個人番号告知
越市補装具費支給
係
成
分所得
つい
福祉課
私
世
帯全員
課税台帳
閲覧
確認
す
承諾し
扶養義務者
個人
番号
告知し
す
対象者が
８歳
場合
本人
配偶者
記載し
い
成 月 日
所 越市
氏名 印
氏名 個人番号
氏名 個人番号
氏名 個人番号
氏名 個人番号
氏名 個人番号
氏名 個人番号
氏名 個人番号
氏名 個人番号
先 越 市 長
