中間前払金認定請求書 様式 上越市ホームページ

第１号様式（第３条関係）

中間前払金認定請求書

平成　　年　　月　　日 （宛先）上越市長

　　　　　　　商号又は名 称 　　　　　　　氏名（代表者氏名）

　下記の工事について、中間前払金の認定を請求します。 工事番 号 　

工事 名 　 工事場 所 　

契約年月日 平成　　年　　月　　日 請負代金額 　￥

（当該年度の支払限度額￥　　　　　　） 工　　　期 平成　　年　　月　　日から　　平成　　年　　月　　日まで

当該年度の工期：

平成　　年　　月　　日から　　平成　　年　　月　　日まで 摘　　　要

注　１　工事履行状況報告書（第２号様式）を添付すること。

　　２　債務負担行為に係る契約の場合は、請負代金額及び工期の欄に、請求しようとする年度 に係るものを（　）内に併せて記載すること。

※発注者決裁欄

認　定　要　件　確　認　欄 監督員

□　既に前払金の支払いを受けていること。 □　工期の２分の１を経過していること。

□　工程表による工期の２分の１を経過するまでに実施すべき作業が終了している こと

□　既に行われた作業の経費が請負金額の２分の１以上に相当していること

契約検査課 長