様式第４号 第７条関係
つ 市長 宛
住 所
借受者 団 体 名
代表者氏名
． り及び返却物品等の確認
時 チェ ク
返却時 チェ ク
つ 市 記入欄
着 本体 体
本体収納袋 赤 袋
本体収納バ ク 黒 袋
キャ 台
送風機 配線コ セ
ベス 着
バ 台
バ 充電器 台
バ 充 電 器 ケ ス 説 明書付兼保証書付
袋
マニュア 説明書 冊
バ 充電 台分
．実績報告 イベン 等 称 イベン 等開催日時 イベン 等開催場所 イベン 等参加人数 着 使用日時 そ 他
※活動状況を写し 写真 タ等を市担当者 メ ア スへお送 さい。 容量5２B以内 人
年 月 日 ： ～ 年 月 日 ： ㊞
年 月 日 ： ～ 年 月 日 ： 年 月 日
つ
市キャ
クタ
着
兼返却届
備 品
※ 返却備品が 記記載 数量や状態 異常が いこ を確認し，各チェ ク欄 を付し 提出し さい。個数等が異 場合 ， 欄 個数等を記入し さ い。 お，損傷等があ 場合 ，つ 市 必 連絡し さい。
年 月 日付 第 号 貸出し 承認があ し つ 市キャ クタ 着 つい ， 記 お 確認及び報告し 。
年 月 日 返却
