平
29
年
支
資
用
査
監
導
指
）
設
施
援
害
者
障
（
設
施
祉
福
会
社
料
成
度
１
施
設
の
状
況
(1) 施
現
（平成 年 月 の概況 設）
在
施 名 施 別
指
設
種 設 設障
害
者
支
援
施
定
設 体 運 体 主主 置 営
所 在 地
施 設 〒 TEL
FAX
mail Ｅ
運
営 体 主
〒 TEL
FAX
mail Ｅ
施 名 理 名 長長等氏 設 事
(運営主体代表者)
施 可 認 設
年 日 月
年
月 日
入 入 人 員 現定人 員 所 所
(注) 日」を「施設開設年月」日月読み替えてくださいと認年た 届出により設置し施可設については、「施設。 １
２ を又は「推定数」記値入してください」均。用入所者数」「利者平数」：「昨年度の 「
(2)
併
し
て
い
る
サ
ー
ビ
ス
設
施 サ 定 設 名ビスの種類 ー
員
人
施 サ 定 設 名ビスの種類 ー
員
人
施 サ 定 設 名ビスの種類 ー
員
人
施 サ 定 設 名ビスの種類 ー
員
人
施 サ 定 設 名ビスの種類 ー
員
人
(3)
建
設
備
の
状
況
物
土
地
ア
区 分 面 (平 29年3月31日 ) 平 28 年 減 在 積中の増 成 現 成 度
自 ㎡ ㎡ 所有地 己
借 地 ㎡
(
用 ) 途
㎡
(用 ) 途
計 ㎡ ㎡
所 者 ① ② 有
借 地 の 状
況
賃 等 有 契約の有無 借
・ 無
賃 料年額 円 借
面 積 ㎡
( 用
途 )
有 ・ 無
賃
借 年額 円 料
面
積 ㎡
(
用 ) 途
地 ( 賃 ) 権権 上 借
設 登記の有無 定
(
い ) れも無の場合、理由を明記 ず
地 権設定登記： 有 ・ 無 上
賃 権設定登記： 有 ・ 無 借
地 権設定登記： 有 ・ 無 上
賃 権設定登記： 有 ・ 無 借
理 理 由 由
イ
建
物
区 平 29 年3 月 31 分 成
日 在 現
平 28 年 主 中の増減物 名 の な 建 称 成 度
耐 造 ㎡ ㎡ 構 火
準 ㎡ ㎡ 火構造 耐
木 造 ㎡ ㎡
計 ㎡ ㎡
ウ
エ
居
ス
室
シ
ョ
ー
ト
テ
。
ィ
居
室
（
再
掲
）
）
む
ィ
の
状
況
（
シ
ョ
ー
ト
ス
テ
居
含
室
を
区 室 床 分 数
面 積
１
人 たり面積 当
シ ートステイ ョ
届 員 定 出
人
１ 室 ㎡ ㎡ 部屋 人
２ 室 ㎡ ㎡ 区 室 床 1人 面りた積 当 屋部数面 積分 人
３ 室 ㎡ ㎡ 人 室 ㎡ ㎡ 部屋屋 人 部
４ 室 ㎡ ㎡ 人 室 ㎡ ㎡ 部屋屋 人 部
５ 室 ㎡ ㎡ 人 室 ㎡ ㎡ 以上の部屋屋 人 部
計 室 ㎡
オ
各
部
屋
の
状
況
（
成
年
月
現
在
）
平
居 室 室 ㎡ 調 室 ㎡ 室（厨房） 理
訓練・作業室 室 ㎡ 霊 室 ㎡ 安 室
食 室 ㎡ 事 室 ㎡ 堂務 室
浴 室 ㎡ 指 室 室 ㎡ 室員 導
洗 室 ㎡ 看 室 ㎡ 面 所職員室 護
便 室 ㎡ 宿 室 ㎡ 所直 室
相 室 ㎡ 会 室 ㎡ 談 室議 室
多 室 室 ㎡ 洗 的 目
濯 （洗濯場） 室
室 ㎡
静 室 ㎡ 汚 室 ㎡ 養 室処理室 物
医 室 ㎡ 講 務 室
（体育館） 堂
室 ㎡
集 室 ㎡ 介 室 ㎡ 室（娯楽室）材料室 会 護
学 室 ㎡ 倉 室 ㎡ 習 室 庫
更 室 ㎡ 室 室 ㎡ 室（休憩室） 衣
(注)１ を態での数値し記入るてください形れい積室数及び床面はて、現在使用さ。
のいさだくてし入記を積面計合数室全該当、は積面床の室 各２ 。
添いさだくてし付を図面平の設 施３ 。
２
職
員
に
対
す
る
士
気
高
揚
策
等
(1)
職
員
研修の状況 （平成
28
年
の
状
況
）
度
区 研 状 状 加 参 ・ 況 施 実 の 修分 況
施 修 内研 設
他 設との交流 施
外
部
研
修
施 長 設
事 員 職 務
サ ビス管理 ー
責 者 任
生 活 支 援 員
看 員 職 護
栄 士・調理員 養
そ 他 の
(2)
職
員
の
福
利
厚
生
（
在
の
状
況
）
現
【
実 要】 施 状況の概
(3)
介
護
福
祉
士
、
介
護
援
支
専
門
等
資
員
況
状
の
在
現
（
）
格
取
得
へ
の
援
助
【 体 具 的 な
取 組 状況 】
(注) 「 助 援
の
内 容 、 別休 暇 費 負担 、 給昇 等 策を入記なしてください施。的体 職、は」 免 特 、 用 格昇 ・ 具
(4)
そ
の
他
（
在
の
状
況
）
現
【
そ 着化 つにのてい り 事み 例 】 の 他職の員、 保確 定び及 取 組 等
（ 確保 及び定 ） 「その他、職員の 注
着
化 ついてのに り み事 例 ま さ、だくていし入記。 取 組 等」 があ り たし ら
３ 諸 規 程
・ に無有（況状備 ○印 ） 帳票 の類 整
運 関 営 管 理
係 関 理 入 遇 係 会 経 関 係 計 処 者 所
１ 規程 (運 規 ) 有 １ 理管無サービス計 営 程 ・
画 理 有 １経 規程 有 無 ・
・ 無
２就
業 帳元 規則 有 ２ 簿 有 ２総 定 有 所者名入無無 ・ ・ 勘
・ 無
３非 常 勤
職
員 雇 通知書 台帳 金 帳納 入 有 ３ 有 ３ 出 有 無現所入無者 ・ ・
・ 無
４
労 法関係協 定・届出 書 働 基 準
有 ４ケ 無 ・
ー
ス 遇 録 金 帳納 (処 )記 有 ４小 現 出 有 無 ・ 口
・ 無
５給 有 ５ 無業務日 与 ・ 規 程
誌 有 ５仕 有 無 ・ 訳 伝 票
・ 無
６給 ・賃 金台帳 有 ６ 無 与 ・ 台 帳
相 談員日 誌 有 ６ 無 ・
請 書 求
・ ・ り 領収書 証憑綴
有
・ 無
７
事 看 務処理 護日 規程 (専 ) 有 ７ 程無規 決 ・
誌 次報 月 告 書 有 ７ (試 表 ) 有 無 ・ 算
・ 無
８
職 員名
簿 誌 介 監 護日 査事監 有 ８ 有 ８ 書告報 有 無無 ・ ・
・ 無
９
職 員 履歴 ・資 格証 明
書 体 現 況 有 ９身 拘束 等記 録書 類 有 ９ 報告書 (控) 有 無無 ・ ・
・ 無
10 人 記 事
録
票 ・ 故 書録 類 価 証 帳台券 令簿辞 有 10 事 処 有 10 有 有 無無 ・ 理 ・ 記
・ 無
11 従
業 勤 ト表） 者 務表（ フ シ
有 11 入 無者 ・ 所
健
康 記 定 産 診 資 断 録 有 11 固 管理 台帳 有 無 ・
・ 無
12 出
勤 イ ド 録 簿 (タ ム ー ) 有 12 嘱 医 勤簿 (記 ) 有 12 無無 カ ・ 託 出 ・
金 の 機関口座 融
残 証 書 高 明
有
・ 無
13 職 健 記 員 康 診 断
録 記 明 有 13 感 録書 類 有 13借 金 書細 有 予防無症無 ・ 染 ・ 入
・ 無
14 年
次 給 暇整 理 食 間繰 入 明 有 休 簿 有 14 給 献 表 有 14 各 金 細書 分無無 ・ 立 ・ 区
各 区分
間
貸 付 （借入 ） 高明 細書 金 金 残
有
・ 無
15 旅費規程・旅行(出張)
命 簿 令
有 15 給 無 ・
食 誌 日 有 15 無 ・
補 金 助
事
業 細書 等 収益 明
有
・ 無
16 時 外 間
勤 命令簿 明 務 有 16 嗜 調 有 16基 書細 有 無金無 ・ 好 査 ・ 本
・ 無
17 宿 (業 )日 直 務
誌 食 有 17 残 (菜)調 有 17 無無 ・ 査 ・
国
庫 等 別積 立金 明 補助 特 細書 金
有
・ 無
18 職 録 有 18 検 会議無 員 ・
食 簿 有 18 未 有 無金台帳 ・ 収
・ 無
19 事 (業 )分 務 務
担 食 材 料 表 有 19 給 簿払受 有 19 未 有 無無金台帳 ・ ・ 払
・ 無
20 職 研修記 員
録 復命書 査記 録 便 り ・ 有 20 保 (検 ) 有 20 預 金 有 無検無 ・ 菌 ・ 台 帳
・ 無
21 事 計 業
画
書 品 生自 付 衛 主 管 理 (運 方 ) 有 21食 手帳 有 21 貸 金 有 無無 営 針 ・ ・ 台 帳
・ 無
22 事 報 有 22入 無者 業 告 ・ 所 書
預 金取扱要 領 り 有 22 寄 有 金品台帳無 ・ 附
・ 無
23 重 事 要 項
説 明 り 理管 書頼依 書 有 23 預 金 有 23 寄 有 無無申込書 ・ ・ 附
・ 無
24 入 書 有 24 個 契約無 所 ・
人 通帳 ・出 納簿 別 有 24 寄 受領書無 ・ 附
(領 ) 書控 収
有
・ 無
25 施 変 設置 設
更 等 届
出 書 人 収 伺 別 有 25 個 支出入 有 25 補 有 無無金台帳 ・ ・ 助
・ 無
26 苦 処 (受 情 理
付 人 収 憑証 当 明 別 )簿 有 26 個 出支入 有 26 引 金 細書 有 無無 ・ ・
・ 無
27 消 計 防
画
書 賃 給規 置 等 支 程 有 27 工 有 27 措 費 求関請 有 無無 ・ ・ 係 綴
・ 無
28 防
火 選 ー 評価 記 等 管 ス 者理 任届 (控) 有 28 ケ 録 有 28 補 申請関 有 無無金 ・ ・ 助 係 綴
・ 無
29 避 ・ 難
消 録 繕 託委 約契等 火訓練 有 29 出 有 29 修 ・ 書綴 有 無表無 等 ・ 面 ・ 記
・ 無
30 職 緊 有 30 工 無 員 急 ・ 連 絡網
賃 払 訳 負担 支 金 台 帳 内 表 有 30 利 有 者無 ・ 用
・ 無
31 消 設 点検 記 防 備 業 者
録 有 31 授 契者業 書 有 31 取引無無 ・ 産 約 ・
利 者 用
負
担 （ ） 金 領 収書 控
有
・ 無
32 消 設 点検 記 防 備 自 主
録 有 32 無 ・
新
会 基 移行時 類 計 準 作成 書
有
・ 無
(
注
)
指
い
さ
だ
く
類
し
備
準
に
場
会
を
て
る
書
げ
掲
に
表
上
、
は
日
当
査
監
。
導
４
職
員
等
の
状
況
(1) 職 別職員 種
充
足 状況 平 （ 成 年 月現在）
職 種
区 分
施 設 長
事 務 職 員
直
接 遇 処 員 職 栄 養 士
調 理 員
医
師
合
計
サ ー ビ ス
管 理 責 任 者
生 活
支 援 員
看 護
職 員
理 学 療 法 士 ・
作 業 療 法 士
機 能 訓 練 指 導 員
職 業
指 導 員
就 労
支 援 員
小
計
管 理
栄 養 士
栄 養 士
専
任
嘱 託
配
置
基
準 a
現
員
常
勤
非
常
勤
計
b
差 過不足 引
b-a
(注)１ 「
配 基 配 基 価単費 算 基礎 等なと た 置 し入記数準てくださいを。 置 準数」は、 置 又準は施設事務 の 定 っ 配 基
２ 現 員 の 常 勤 職 員 欄 に は 、 就 業 規 則 等 の 定 め る と
こ によ 勤 ゆわ る トー タ マ す。 ろ り 勤常 員職として すだ務てし入記を数の者るく パ イ ー（ 短時間勤 務者）は ま除き さ い 。い
３ 「看護職員」には、
保 健
師 師 護看 師 ま 護、看 及び 准 を含み す。
４ 師 「医
」
の うち 「 欄 いさだくでいな。 嘱託 「、計」はていつに」合 に含 め
５ 現員
欄 」には 員いさだくてし入記で。人の の「 勤常非 算換勤常後
(2)
施
勤
長
の
設
務
状
況
が
の
務
い
る
場
合
み
て
記
入
し
(
施
社
の
他
兼
)
長
設
会
福
と
設
施
祉
等
（
成
年
月
現
在
）
平
施 社 兼 設 長 氏 名会 福 祉 施 設 の
務 状
況 務 状 況 社 兼 会 福 祉 施 設 以 外 の
兼
務 設の種別及び名称 施
兼
務 況務状 務 務 状務況 施 施 施 設での 別名称び及種の設 設での 勤 兼 兼 勤
１ 週
当 た り平均 日
１
日 時間 たり平均 当
１ 週
当 た り平均 日
１
日 時間 たり平均 当
【 務 】 兼 の 理 由
(3)
退
職
者
の
状
況
（
前
資
料
降
本
か
ら
料
資
作
成
時
ま
で
）
回
作
成
以
日
職 退 種
職 者 氏 名 勤
続 年 数
年 齢
退
職 職 年 月 日 の 理 由 退 補充 未補充
の
理 由
年 月
年 月 日
有
・ 無
年 月
年 月 日
有
・ 無
年 月
年 月 日
有
・ 無
年 月
年 月 日
有
・ 無
年 月
年 月 日
有
・ 無
年 月
年 月 日
有
・ 無
年 月
年 月 日
有
・ 無
年 月
年 月 日
有
・ 無
(4)
産
休
・
育
休
・
病
休
等
期
長
休
職
員
の
状
前
回
以
資
料
作
成
日
か
本
ら
降
資
料
作
成
時
ま
で
）
況
（
暇
職 休暇 種
職 暇 （ 定 ） 員 名 氏 休 の 休暇 予 期間 代 名 職員の有無及び氏 種 替 類
～ 年 月 日
年 月
日 有
・ 無
～ 年 月 日
年 月
日 有
・ 無
～ 年 月 日
年 月
日 有
・ 無
～ 年 月 日
年 月
日 有
・ 無
～ 年 月 日
年 月
日 有
・ 無
～ 年 月 日
年 月
日 有
・ 無
～ 年 月 日
年 月
日 有
・ 無
(5) 労
基
働
準
監
督
署
へ
の
届
出
等
の
状
況
就
業 出年 月 規 則 最 日 月 年 提日 終
24条 定 協 （ 賃
金 一 控除 定 の 部 ） 協 締 年月 日 月 年 日 結
36
条 定 時間 外・休日 労働 ） 協 （
協
定 締 年月 日 月 年 日 結
最 提 終
出
年 月 日 月 年 日
変
形 労 制 働 時 間
（
採
用 目に ○ し ている場合該当する 項 ）
変
形 ・ 月 ・ 年 期 週 単位 間
就
業 規 使 定を 締結 規 に 定 ・ 労 協 則
協
定 年 月 日 年 月 日
提
出 年 月 日 年 月 日
断 的 続 な 宿 日直
勤 可 可 年 月 の務 許 許 日 月 年 日
断 的 続
労
働 適 除 許 可 従 年 月 の者事 用 外 可 許 日 月 年 日
衛
生 産 選 出 管 年 理者及び 月 医の業 任 有 提 日 年 月 無 ・ 日
衛
生 員会 の 設 置 委 有 ・ 無
衛
生 進 任 推 者の 選 有 ・ 無
(6)
給
の
規
程
与
整
備
状
況
ア
給 の付 法方 基 め 表等料 前算歴換 び務及職 格 （ 準を いてな施設い 定 の の ）み記入 有 無 イ
区 有 直近 分無
の 定 年 月 ・ 付 （ 定 ので 具 改 区 換算 格 方法 給 ま 体的 経過
）
決 与 分給
料 表 有
・ 無
年 承 月 理事会
認
前歴換算
前 表 有 換算 歴
・ 無
年 承 月 理事会
認
級
別 準職 務 表 標 有
・ 無
年 承 月 理事会
認
職 格 務
付
初
任 給格 付表 有
・ 無
年 承 月 理事会
認
ウ
初
任
基
容
初
格
給
参
の
付
た
し
と
準
給
格
付
内
の
準
任
考
基
エ
区 等 分
級号俸
本
月 号番 に 額 俸 備 考
（ 印○ ） 当 該
１ 国
家 公 務員
２ 野 長
県
３ 野 長
市
４
そ 具 の 他（
体 的 に 記 入
す と） る こ
高
校 卒 業
短
大 卒 業
大
学 卒業
そ 他 の
(注)１ 職種、
採 方法 等により 格 が 合分区、は場なる ご 用 付 異 くいさだ記てし入にと。
２
給 与 規 程
等 条号番項 る入記をす よとにり 本 略省 てし 差 あ ま に 内該当 が容 てれ記さる明い こ を入記の表 えし支 り せん 。 場 合 、当該は
(7) 職
の
員
給
与
等
の
状
況
ア 常 職員の
現
勤 状）
在
況 月 年 成平（職 種
専 任 兼 任 の
別 退 職共済加
入
正
規 ・ 嘱 託 等 の 別
別
氏 名
性
別
年
齢
保
有 し て い
る 格 資
最 終
学
歴
経
験 俸 近 支 額 年 本 直 月 給与 給総 28 （ 数 月） の
年 度
又 は
28
年 の 年
次
有
給
休
暇 取 得
日 数
28
年 度 の
超 過 勤
務
時 間
数
現 経 施 設
験 同
一 法
人 内 社 会
福 施設 祉
他
の 会 社
福
祉 設 施
そ
の 他
28
年 月 ４
29
年 月 ４
本
俸 当 諸 手 合
計
就
職
年 日 月
勤 続
年 数
等
級 号 俸
本 額 特 俸
殊 当・ 業 手 務
管 職 理
手 当
そ の
他 手 の
当 支
給 率
1 年
日 月
年 月
年 年 年 円 円 円 円 ％ 円 円 日 時 月月月 間
2
12
13
14
合 … … 計
人
… … … … … …
………
… 平 均
[ ]
……… …… …
…… …
平 均
[]
平 均
[ ]
平 均
[ ]
平 均
[ ] … …
平 均
[ ]
平 均
[ ]
平 均
[ ] 平
均
[ ]
(注)１
本 就 規則 にりよ等 勤常 職員として 、４ののていつに状況員全職るす務 員活生、（職務談施設長相、事 ）にり記入していさだくよ。 員 は表、 業 勤 (1)「 足充 職の」況状種 順 … 員職種別 職
専 ２ 「
任 任の別」 欄 当に務職の設施該 従 設」又は事業等と施祉福会社の、他 兼 てと」入し。ください記 兼 員職、は ら専が は「事に合場るいてし 専 務て「はに合場るいし 兼
退 ３ 「
職 欄 職 無の職員については「と」加記入してください入。 共済 加入」 は、 退 共済 はに加入てしいる職員について、」有「 未
保 ４ 「
有 し て い る
資 格 欄 い資のて全るして有 つて（資いに 要格 件 満 次 例 に 」 、は 保 格 を 含）むたをのもるいてし の 示 っ従 て記入してください。
(准)看 健看→士育保、」「」→師保師→「、「」保、」社「→士祉福会社」、福「→事主祉福会社健、」、」指「→員導指活生」管長「→長設施〔 、理、→調「→師理調、」栄「士栄養栄、」管「→士養 護
介 作→士覚聴語言、」「言→士法療業作、」理「」→臨」心「→士理心床、、」視「→士練訓能視「士、支」専「→員門専援護精介、」介「→士祉福、神法師療学理、」医「→医保、」精「→士祉福健 護
柔 火」防「→者理管防、」柔「→師復整〕 道
イ 非 常 平在現月年成況（状の員職勤）
職 種
専 任 兼 任 の
別 退 職共済加
入
氏 名
性
別
年
齢
保
有 し て い る 資 格
採
用 月日 年
勤
務 の 条 件 28
年 度 又 は
28
年 の 年
次
有
給
休
暇 取 得
日 数
28 年 4
月 給 の 支
額
直
近 支 額 月 給与 給総 （ 月） の
１
か
月 の
勤
務 日
数
１ の 日
勤
務 時 間
休 憩
時 間
を
除
く １ 日 の 実
労 働
時 数 間
本
俸 俸 当 本 諸 手
合 計
Ａ Ｂ＋Ｃ ＋
本
額 単価 俸 本 の 等 俸
級 号 俸
本
俸 額
Ａ
本 の 俸
単
価 殊 当・ 特 業 手 務
管 職 理
手 当
そ の 他 の
手 当
Ｃ
Ｂ
支
給
率
1
年 月 日
日
時
分
時
日 円 日
円 日
円 額
～
時
分
間
分
額 円
時
間
給
円
時
間 給 円
2
時
分
～
時
分
時
間
分
日
額 円
時
間
給
円
日
円 額
時
間
給
円
3
時
分
～
時
分
時
間
分
日
額 円
時
間
給
円
日
円 額
時
間
給
円
4
時
分
～
時
分
時
間
分
日
額 円
時
間
給
円
日
円 額
時
間
給
円
5
時
分
～
時
分
時
間
分
日
額 円
時
間
給
円
日
円 額
時
間
給
円
6
時
分
～
時
間
分
日
額 円
時
日
円 額
時
時
分 間
給
円
給
円
7
時
分
～
時
分
時
間
分
日
額 円
時
間
給
円
日
円 額
時
間
給
円
8
時
分
～
時
分
時
間
分
日
額 円
時
間
給
円
日
円 額
時
間
給
円
9
時
分
～
時
分
時
間
分
日
額 円
時
間
給
円
日
円 額
時
間
給
円
10
時
分
～
時
分
時
間
分
日
額 円
時
間
給
円
日
円 額
時
間
給
円
11
時
分
～
時
分
時
間
分
日
額 円
時
間
給
日
円 額
時
間
給
円
12
時
分
～
時
分
時
間
分
日
額 円
時
間
給
円
日
円 額
時
間
給
円
13
時
分
～
時
分
時
間
分
日
額 円
時
間
給
円
日
円 額
時
間
給
円
14
時
分
～
時
分
時
間
分
日
額 円
時
間
給
円
日
円 額
時
間
給
円
合 … … 計
人
… … … ……… …… ……… …… … …
…… …… … …
…… …… …… … …
……
( 注 ) １ 本
表 業 時 パ イ てし等ーと の 務をする 常勤 い以の外職員の状況につ、４ての は 、 就 規則 りによ等 臨 、員職 トー タ マ 短時間 勤 (1)
「 充足 状況」の職種 順 種別職員 職
（ 施 設 長 、 事 務 職 員 、 生 活 相
談 ）により記入してください。 員 …
２ 「
専 兼 は員職、 が専ら 合場にしは「るいて事 専 「場は合にるいてし務 兼 任 」別の任 欄 の職当該施設に務 従 等と他業福」事の社会、祉設又は施 兼 くいさだ記てし入と」。
３ 「
退 共済 加入」 は、 退 共済 、員」有はていつに「職にいてし入加る 未 職 欄 職 」いさだくてし入記とに無「はていつ員職の入加。
４ 「
保 」 は、 保 格 を しているもの）を含むた の 示 従っ て記入してください。 有るいてし 格 欄 てる有資のして全い てい資（につ 要格 件 満 次 例 に 資
(准)看 健看→士育保、」「」→師保師→「、「」保、」社「→士祉福会社」、福「→事主祉福会社健、、生、」指「→員導指活、理」長「→長設施〔 管栄」「調「→師理調、」栄→養士養栄、」管「→士 護
介 作→士覚聴語言、」「言→士法療業作、」理「」→臨」心「→士理心床、、」視「→士練訓能視「士、支」専「→員門専援護精介、」介「→士祉福、神法師療学理、」医「→医保、」精「→士祉福健 護
(8) 職
の
員
勤
割
務
ア
勤
務
表
Ⅰ
割
（
職
成
年
月
の
予
定
勤
務
割
）
平
種
氏 勤 名
務
形
態
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 1 0
1
1 1
2 1
3 1
4 1
5 1
6 1
7 1
8 1
9 2
0 2
1 2
2 2
3 2
4 2
5 2
6 2
7 2
8 2
9 3
0 3
1
１
２
３
４
５
６
７
８
９
10
11
12
13
14
15
16
(勤
務 時 ) 間
Ａ
時
分
～
時
分
Ｂ
時
分
～
時
分
Ｃ
時
分
～
時
分
Ｄ
時
分
～
時
人
数
計 Ｅ
時
分
～
時
分
Ｆ
時
分
～
時
分
Ｇ
時
分
～
時
分
Ｈ
時
分
～
時
分
Ｉ
時
分
～
分 時
Ｊ
時
分
～
時
分
合 計
(注)１ 別栄養士、調理員…）にし葉と員て作成してください、看職談本表は、職種別（生活相員護、介護職員、支援員、。
下 ２ 日の
欄 破線下 月の）に当該 曜 （ 欄 日を記入してください。
３ 「
勤 のは、４ づ は員職「 常 「は員職 非 形務」態 欄 (7)の 基 常き勤 」、 常勤非 」と記入してください。 に分 区
勤 ４
務 形 態
を 次 符 しいさだくて記入りよに。 の 号
＝ Ｆ＝半日 Ｇ＝休日 Ｈ 明 Ｉ＝ Ｊ＝ け勤 Ａ＝早番 Ｂ＝平常Ｃ夜＝遅番 Ｄ＝夜勤入り Ｅ＝
５ 宿直者を置く施設に
あ
っ は、宿直て 務 号 ○印 てし入をださ記く い 。 (入 )日 勤 符 に り の
６
施 設で作成している
イ
勤
務
表
Ⅱ
割
（
職
の
成
年
月
予
定
勤
務
割
）
平
種
勤
内 の 数 日 務 容 宿
直
回
数 実
労働
時
間
週
平 均
労
働 間 時
早
番
Ａ
平 常
Ｂ
遅
番
Ｃ 夜 勤
入 り
Ｄ
夜 勤
明
け
Ｅ
半
日
Ｆ
休
日
Ｇ
出
張
研
修
有
給
休
暇
日
数 計
１ 時 時 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 間 間
２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6
(注) 本
表 前 ー 「ア」 に にれそ、ていつし員職た 職の状況を員れの 同 の 。記いさだくてし入に は 記 ペ ジ 載 ぞ 号番一 欄
(9)
職
の
員
勤
時
間
務
区 分
勤
務 拘束 ） 間 労 （ 働 時 時間 休 時 実 間 区 憩
分 勤
務 拘束 ） 間 労 （ 働 時 時間 休 時 実 間 憩
早
番
Ａ
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分 (
時 ) b 間 分
時 間 分
ａ―
ｂ
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分 (
時 ) b 間 分
時 間 分
ａ―
ｂ
平 常
Ｂ
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分 (
時 ) b 間 分
時 間 分
ａ―
ｂ
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分 (
時 ) b 間 分
時 間 分
ａ―
ｂ
遅
番
Ｃ
時
分
～
時 分
時
時 分 ～ 分
時 間 分
時
分
～
時 分
時
時 分 ～ 分
時 間 分
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分 (
時 ) b 間 分
ａ―
ｂ
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分 (
時 ) b 間 分
ａ―
ｂ
夜
勤
Ｄ
Ｅ
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分 (
時 ) b 間 分
時 間 分
ａ―
ｂ
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分 (
時 ) b 間 分
時 間 分
ａ―
ｂ
半
日
Ｆ
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分
( 時 分 ) 間
b
時 間 分
ａ―
ｂ
宿 直
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分
( 時 分 ) 間
b
時 間 分
ａ―
ｂ
時
分
～
時 分
( 時間 分)
ａ
業務引
継
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分
時
時 分 ～ 分
(注) 「 欄 分」 区
に は
、 ペ ジ 勤 号 勤 前 ー 「 の 務 符 しのて、全付を いさだくてし入記てついに態形務 」 ア 形 。 態 の
施 設 で
作 勤 している 成
務 表 （
シ フ 本 るりよに付のそ、は合場添 本 略省 して 差 あ ま ト表等）で 表について代用で き 記を入の表 し支え り せん 。
(10)
職
の
員
勤
務
状
況
１
の
日
勤
務
形
態
容
職
及
種
び
内
務
業
時間
０
１
２ ３
４ ５
６
７
８
９
10
11
12
13 14
15
16
17 18
19
20
21
22
23
24
早
番
平 常
遅
番
夜
勤
半
日
時 帯 間 に
おけ
る
職 員 数
（
下 考 一 員職な的 配 記 に 般 しさいだくて置入記を員人） を 参
【
記 例】 入
２ 人 ５人 ４ 人
７ ４人 ２ 人 人
入 所 者
の 課 日
( 起
床
か ま 課 時間 帯 縦 交 、 活 等 日 定 旨 ら 就 寝 日ので のそを に き書 シー浴入、しと、 ツ 換 クラブ 動 曜 が めら 合のはそ場るいてれ を記入してください )
職 員 の 業 務 内 容
（
お 換 交 等のそを務業の に 書き してください入記で） む 体、 位 換 間時 帯 縦 つ 交
(注)１本 表
は 、 職 記いさだくてし入態を実の務業に別種。
入 ２者の日 所
課 に、はていつ 存既 資の料 イ ー 等 の員職及び 容 ( デ リ プログ ム ) 業 ラ 務 内
の 付により記入を 添
省
略 して 差 あ ま し支え り せん 。
(11)
管
宿
直
の
理
配
置
状
況
… 有
① 宿 門専 者 直 人 人
管 配 宿直者の 理
置
②委 託 人
③ 規 正 職員 人
無
宿 時 直
時 ～ 分 間 分 時
委
先
託
委
契
託
約
の
有
無
有
・
無
(12)
職
期
健
康
の
定
員
診
断
の
状
況
回前 以資料作成日 ら降か本 成資料作 ま時 で） （実 対象 施 日
職 種 受
診
人 数
検 査
内
容 検
査 機関
等
年 月 日
人
年 月 日
人
年 月 日 人
年 月 日
人
年 月 日
人
年 月 日
人
年 月 日
人
年 人 月 日
検 注）１「 （
査 は、 検 師 機関検診 てしく記を等称だ名のさい入。 機関 等」 欄 施医たし実を査 はの氏名又
担 ２ 調理
当 者 等 に 対 す
る 便は、記入しないでください。 検
夜
勤
事
者
従
の
健
康
診
断
実
施
月
日
第
１
回
月
日
第
２
月
日
回
(13)
施
評
価
、
運
営
に
対
す
る
設
苦
情
解
体
決
制
自
評
己
価
制
度
の
導
入
の
有
無
有
・
無
第
者
三
評
価
実
施
の
有
無
有
・
無
ISO9001認
証
の
有
・
無
有
無
○苦
解
情
決
制
体
（ 在月 年 成現） 平
区 職 氏 辞 分 名 名
令 等
【 体 具 的 な
取 組 り みの状況 】
苦 解 情
決 責任者 有
・ 無
苦 受 情
付 当者 担 有
・ 無
第 者 三
委 員 有
・ 無
有
・ 無
有
・ 無
(注)１ 欄 「職名」
に つ い て
、 決 情受苦 担 に設施又人は けお る、を名職 委 民 委 情苦 解 び責者任及 付 当、は者 法 第三 者 、は員 生 員、
評
議 をさだくてし入記名職 員 い は又名種職の等 。 役
２
「 具 体 的 な
取 り 組 み の 状 況 」 欄
は 具 、
体
的 公 執 つ（。さだくてし入記ていいに況状 例 第三 者 員 の 報書へ告 の掲 載 な 業 務（ ）表含むの 行 ： 委 へ 告報 業事、 等）
○
付
と
対
況
状
の
苦
受
情
応
（ 28年 成の状況） 平 度28
年 の 度
苦
情 件 受 付 数
件 苦
情
解
決 仕組 み 苦情受 担 絡連 先 へ の や 付 ・氏名の等者当 等の施設内 の掲 示
有 ・ 無
苦 情 の 事
例 １
２
３
４
５
(注)「
苦 の事 例 欄 係 ５ ついてその内に び及 結 を入してください記。 情 」 成平、は 28年 情苦 に る代表的な事 例 例 容 果 中の 度
(14)
会
（ 28年 ）況状の成 平 度況
状
施
実
の
議
会 開 催 議 種 別
数 回 参 主 題 記 種 職な 議 加
録
職 議 年 週 月・会 員 ・
回 有
・ 無
処
遇 容検 討 内 会議 年 週 回 有 月・ ・
・ 無
ケ
ー ス 会 議 年 週 回 有 月・ ・
・ 無
給
食 会 議 年 週 回 有 月・ ・
・ 無
防
災 会 議 年 週 回 有 月・ ・
・ 無
入 者との 所 連
絡 会 年 週 回 有 月・ ・
・ 無
保
護 連絡 会 者 との 年 週 回 有 月・ ・
・ 無
実 機 との 連絡 会 年 週 月・ 施 関 ・
回 有
・ 無
地
域 住 民 との 連絡 会 年 週 回 有 ・月 ・
・ 無
そ 他 の
( )
年 週 月・ ・
回 有
・ 無
５
災
害
事
故
防
止
対
策
(1)
防
火
対
策
等
の
状
況
ア
防
火
管
理
者
の
状
況
所
轄
消
名
防
署
（平成 年 月現在 ）
防
火 管 理 者
職
氏
名
消 の届出 署へ 防 年 月 日
年 月 日
イ
消
防
計
の
状
況
画
成（平 年 月現在 ）消 計 防
画 策定の 届 出
年 月 日
消 防
計 の 部 更届出（直 ） 画 一 変 近
年 月 日
【 部 一
変 容】 更届出 の 内
ウ
防
災
設
備
（
平
成
年
月
現
在
）
状
況
の
施
施
備
状
の
備
設
・
設
・
設
況
設
防
火
設
備
避
階
（
ス
ロ
難
段
ー
）
所
・
）
無
プ
有
か
（
避
口
難
（
）
所
・
）
無
非
口
常
有
か
（
居
・
室
廊
下
、
装
不
適
・
段
階
内
の
等
材
料
適
防
火
、
火
シ
ャ
ッ
タ
所
・
）
無
戸
防
ー
有
か
（
消
防
用
設
備
屋
消
内
火
設
備
所
・
）
無
栓
有
か
（
屋
消
外
火
設
備
所
・
）
無
栓
有
か
（
ス
プ
リ
ン
ク
ラ
ー
設
備
有
・
無
自
動
災
火
報
知
設
備
有
・
無
非
装
通
報
常
置
有
・
無
漏
火
電
災
警
報
機
有
・
無
非
警
常
報
設
備
有
・
無
避
器
難
具
り
、
助
）
所
・
）
無
（
す
べ
台
救
袋
有
か
（
誘
導
及
び
誘
標
所
・
）
無
灯
導
識
有
か
（
消
火
の
設
備
器
有
・
無
非
電
設
備
有
・
無
常
源
防
炎
ー
テ
ン
布
製
ブ
ラ
イ
ド
ん
じ
ゅ
う
ん
火
能
カ
・
ン
・
れ
の
・
た
等
の
防
性
有
・
無
(2)
防
災
訓
28 （平成練
の
況
状
年 の状況） 度
区 実 回 分 施
数
実 消 の 施 月署へ 防
事
前 連 絡
消 の 署 防
立 合い ち
記 録
所
要 間 時
想
定 し た 災
害
避 訓 練 回 難
( )
有 (
回)・ 無
有 (
回)・ 無
有
・ 無
分
( ) 消
火 訓 練
( )
有 (
回)・ 無
有 (
回)・ 無
有
・ 無
( )
通 訓 練 報
( )
有 (
回)・ 無
有 (
回)・ 無
有
・ 無
( )
そ 他の訓練 の
( )
(注)１ 「実施
回 （、は内） 」の 夜 は又 夜 を 。練いさだくてし入記ていつにた訓し定 数」及び「 時要間 間 間 想 所
回 ２ 「実施
数
」 欄 間 施実、は数 。数いさだくてしと掲再の 記す（ ）内にの 夜 の等練訓 回 回
３ 「所
要 時
間 欄 避難 完了 ま した 短最が間時 」 平、は成 28年 うち 、 でに 要 。をいさだくてし入記ものの 練に実施した訓の 度
４ 「
想 災 はに練、訓 し 定した につい害て、類種の 地 ｢ ｣ ｢ 滑 ｣ 具 定 」害 欄 際 想 災 ｢ 震｣ 、厨房の出火 、地 り等 しいさだくて記入に的体。 し た
具 実ていつに類種の練訓たし施、５ていつに」練訓の他のそ 「は 体
的 に 記 入 し て く だ さ い 。
(3)
避
場
在 平成 年 月現（ ）難
所
の
況
状
区 避難 分
場 所 の 名 称 施
設
か ら 距 離 の
避
難 ー ト ル
一 場所 避難 時
km
徒 歩
分
収 場 所 容
km
徒 歩
分
(注)１ 「施設
か
ら の い等者所て入 が 際 難避 に した 時間 だくてし入さをい記。 離距 の」 歩徒 時間 については、 難避 等訓練に お 実 に 要
収容 場所」は、 ２ 「
原 として 政 広域 難避 。といさだくてし場所 則 行 指たし定の
３
「 避 難
ル ー ト
」 、 は
避
難 場所 が 方 難避 ル 標 的に体 ート が確 認で き だい記入してくさ。 遠 る在場合、に等 ー上トの目 て物等につい 具 ル よる う
(4)
地
域
災
織
携
防
組
と
の
連
況
状
の
平 （ 成 年 月現在 ）【 携 連
内 容】
防
災 定等 の 有 無 協 有
・ 無
締 結
年 月 日
年 月 日
協
定 締結 先 の
( 団
体 名 )
(注) 「
連 内 」 には、 災 のに無有等定 関わら 域 力 あが項 携 容 欄 防 協 地、ず との 協 事 ていさだくはし入記合場る。
(5)
消
署
防
の
入
査
の
状
況
立
検
立
入 査年 善 月 日 検 平 改 報 月日年 平 月 年 月 年 日 日 成 告 成
指 示 導 指
等 の
内 等 に 対 置 す る 容 指 示 改善措 導 指
(注) 直
近 立 検 果 の 入 査の 結 入くてしい記てつに だ さ い。
(6)
専
業
門
者
に
よ
る
点
検
実
施
状
況
の
平 （ 成 年 月現在 ）点
の 近 実 内 施 者 業 検 容 実 (直 ) 点 検 備 考 日 月 年施
１ 漏 検査 電
年 月 日
２ 消
火 点 器 検
年 月 日
３ 消 用 防
具
点 検
年 月 日
年 月 日
(注) 点 の 検
結 、 記す べ 異 等 場のそ、は合内た 容 」 いさだくてし入記に。 果 特 き 常 っがあ 「ていつに備 考 欄
(7)
防
災
品
用
蓄
況
等
の
状
（平成 年 月現在 ）備
区 品 分
量 名 数
非 用 糧品 常 食
保
管 場 所：
食分
日分
救
急 用 薬品 医
保
管 場 所：
そ 蓄品 他備 の
保
管 場 所：
(注)１ 「
非
常 食用 糧 」の数 職人計合の員と者所入、は 数 に 日３日食１（数るは数食よ又 品 量 換算 くいさだでてし入記）。
「 ２
救 用医 薬 」及び「その 蓄 、」は 中 個 携 オ 台 ヘ ト 他 帯 ル 備 ラジ メッ 急 品 品 懐 電灯 ( ４ ) 、 ( ２ ) 、 (８ ) 個
等
具 体 的 に 記入してください。
