様式第５号（第７条関係）
浄化槽使用廃止届補足説明書
この度使用廃止を届け出る浄化槽の届出者等については，次のとおりです。 浄化槽設置届出者等
設 置 届 出 等 年 月 日 年 月 日
浄 化 槽 型 式
人 槽 人槽
建 物 名 称 ( 10 人槽以上の場合記載)
注） 把握している項目について記載すること。
注：用紙の大きさは，日本工業規格Ａ列４とすること。
浄化槽使用廃止届補足説明書 浄化槽法に関する届出 三原市ホームページ
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