全文
様式第１号の４（第６条関係）
木曽町認知症カフェ設置資金助成事業補助金交付申請に係る誓約書
年 月 日
木曽町長 あて 住所（所在地） 個人又は団体名 連絡先 ℡
木曽町認知症カフェ設置資金助成事業補助金交付要綱第３条の規定により、次のとおり誓 約します。なお、下記の誓約内容に偽り、法令又はこれに基づく処分に違反して補助金の交付 を受けたときは、その全額を返還します。
また、必要に応じて、個人情報（課税状況等）確認し、使用することについて同意します。
誓約
（押印） 誓約内容
町内に住所（又は事業所）がある。
町民税等の滞納がない。
暴力団もしくは、暴力団員の統制下にない。
※ 住所、氏名は、自署でお願い致します。
関連したドキュメント
所得割 ３以上の都道府県に事務所・事 軽減税率 業所があり、資本金の額（又は 不適用法人 出資金の額）が1千万円以上の
360 東京都北区個店連携支援事業補助金事業変更等承認申請書 産業振興課商工係 361
当法人は、40 年以上の任意団体での活動を経て 2019 年に NPO 法人となりました。島根県大田市大 森町に所在しており、この町は
・ 2017 年度助成先（事業対象地 4 ヶ国、 7 件、計 651.1 万円）からの最終報告書のと りまとめ、 2018 年度助成事業（3 ヶ国、3 件、計 300
再生活用業者 ・住所及び氏名（法人の場合は、主 たる事務所の所在地、名称及び代
申請者欄には、住所及び氏名を記載の上、押印又は署名のいずれかを選択すること
南山城村 精華町 和束町 笠置町 木津川市 宇治田原町 井手町 久御山町 京田辺市 八幡市 城陽市 宇治市 大山崎町 長岡京市 向日市 京都市 京丹波町 南丹市 亀岡市
届出先自治体 事業者名称 事業所名称 事業所所在地 届出物質数 従業員数 業種 物質名称 大気への排出. 公共用水域への排出
