全文
認 定 番 号
請 求 額
内 訳
４月 L ７月 L １０月 L １月 L
５月 L ８月 L １１月 L ２月 L
合計 L ６月 L ９月 L １２月 L ３月 L
振込金融機関 銀行 支店
振
込
口
座
預金口座 普 通 預 金 当 座 預 金 貯 蓄 預 金
口座番号
カナ名義人
府中市心身障害者自動車ガソリン等費用助成事業実施要綱第７の規定により、
助成金を振込むように請求します。なお、振込先に口座振込の方法で処理され
たときは、同時に府中市からの請求金の弁済は受けたものとします。
平成 年 月 日
府 中 市 長
住 所
電話番号
氏名
(対象者) フリガナ
（印）
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