付 定
住
届
居
番
号
変
更
廃 止
（
成
平
年
月
日
先
）
狭
山
市
長
宛
届
出 人
住 所
(
マ ン
シ ) ン・アパート名等 ョ
狭
市
入
間
川
１
丁
目
２
３
番
５
号
山
フ ガナ リ
氏 名
( 名 称 )
サ ウ マ タロ ヤ
電 話
○○ －○ － ○○ ○
○ ○○ ○
狭
山
太
郎
届 狭
入
建物の地番市 出 山３
の
地
番
３
１
３
３
目
丁
１
川
間
建 平 ○ 年 ○ 月 ○ 日 日月年了完 築 成 ○ ○ ○
建 住 の種類及び用途 名 ・共同住宅 階建（称 ） 物 宅
事 （他のそ・所業事・所） 務
理 由
付 新 築・改築・増・その他（ ） 定 築
変 改 ・増築・移転 更 築
廃 取 そし・焼失・の他（ ） 止 壊
家 の平面図等の 屋
添 書類の有無 付
１ 有 建物の平面図・ 無 ．
２ 有 ま ・図略ので路道らか口入出な主無 ．
（ 書までの略図をい道てください。路ら）場付書類のない合かは主な出入口 添
記入例
し
さ
だ
く
で
い
な
入
記
は
下
ら
か
こ
こ
い
※
付
狭
後
の
住
居
番
号
定
山
号
番
市
処
理
表
示 板
通
知 書
台 見 帳
出 し
転 方 記
書
決
帳裁
付 定
住
届
居
番
号
変
更
廃 止
（
成
平
年
月
日
先
）
狭
山
市
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出 人
住 所
(
マ ン
シ ) ン・アパート名等 ョ
フ ガナ リ
氏 名
( 名 称 )
電 話
－ －
届 狭 建物の地番市 出 山
建 平 完了年月日 月 年 日 築 成
建 住 の種類及び用途 名 ・共同住宅 階建（称 ） 物 宅
事 （他のそ・所業事・所） 務
理 由
付 新 築・改築・増・その他（ ） 定 築
変 改 ・増築・移転 更 築
廃 取 そし・焼失・の他（ ） 止 壊
家 の平面図等の 屋
添 書類の有無 付
１ 有 建物の平面図・ 無 ．
２ 有 ま ・図略ので路道らか口入出な主無 ．
■ 更 新 年 月
し
さ
だ
く
で
い
な
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は
下
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か
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※
付
狭
後
の
住
居
番
号
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山
号
番
市
処
理
表
示 板
通
知 書
台 見 帳
出 し
転 方 記
書
