（記入例）
様式第１０号（第９条の２関係）汚濁負荷量測定手法届出書
平成○○年△△月××日
岡山市長 様
岡山市北区大供１丁目１－１
届出者 スーパー岡山本社
代表取締役 岡山 太郎 印
水質汚濁防止法第１４条第３項の規定により、汚濁負荷量の測定手法について、次のとお
り届け出ます。
工場又は事業場の名称 スーパー岡山 ※整 理 番 号
工場又は事業場の所在地 岡山市北区鹿田町1－
1－1
※受理年月日 年 月 日
△汚濁負荷量の測定手法 別紙のとおり。 ※備 考
備考 １ △印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等
を利用すること。
２ ※印の欄には、記載しないこと。
３ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工
業規格Ａ４とすること。
本社等の代表者住所を記載
別 紙 １
る
手
定
測
の
量
荷
負
濁
汚
係
に
量
求
要
素
酸
的
学
化
．
法
１
（ 求方測計の態状染汚るす関に量要素酸的学化の等水出排定特 ）法 １
計 所 Ａ 場 測
試 に の採取及び計測場所並び 料
こ を 等 らす図面 れ 表
別 1 図
～ のとおり ２
別 別 のとおり 図
図 のとおり
別 のとおり 図
排 分 特 系統等の区排出水 水 定
告 ( に定める計測 示
測 ) 方 法 定
指 地域内事業場の日平均 定
排 分 量等による区 水
告 第１の２ 示
計 分 告 方法の区別記１（３） 測 示
水 拠 指 別 別 測器りおとの 自法測計動計定選のそび及類種の等根 質 定 添
添 のとおり
別 のとおり 添
計 数 １ 回／３０日 測 回
日 ３以 1(2) 、 量が４００出排で告示別記均ｍ 平 上
( 3 ) 又 ( 4 ) の 拠 測法よる場合その根に は 計
別
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
告 (1)又 (4) 別記１ 示 は
の
計 法による場合 測
換 式 － 算
換 拠 別 式の根 算
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
着 年 平 平 平 月日 月 年 日 年 成 成 定予）（ 工 月 日
成 年 月 日
平 年 月 日 成
完 年 平 平 平 日 月 年 日 月年 成 成 成（ 予定） 月 日
成 年 月 日
平 年 月 日 成
使 月 平 平 平 月日 月 年 日 年 成 成 始開（予 年定 ） 用 日
成 年 月 日
平 年 月 日 成
備 ） ○× （計測時間間隔、委託先等 考
分 会社へ委託 析
場内の給排水系統図、事業場内配置図等で計 測場所又はサンプリング場所がわかるよう な図を添付すること。
日平均排出水の量が400トン以 上の場合、告示第１の１。
同400トン以上の場合、告示別記１（１） （自動測定器による計測）になる。その他、該 当する方法を別記１から選択すること。
日平均排出水の量が400トン以上：毎日、200～400トン未満：1 回／7日、100～200トン未満：1回／14日、50～100トン未 満：1回／30日以上
→ 該当する頻度を記載すること。
400トン以上の工場・事業場に設置される自動計測 器等について記載する。
備 １ 系こるすにから明てい用を図統の水排び及水用は法方測計 と 考
２ 日ういを号０２第示告庁境環６１月５年４５和昭はと示告。
別 紙 ２
１
水
方
測
計
の
量
の
等
出
排
定
特
）
２
（
法
－
計 所 Ｂ 場 測
量 を 等 別 場所及びこら測す図面計れ の 表
図 ～２のとおり １
別 別 のとおり 図
図 のとおり
別 のとおり 図
排 分 特 系統等の区排出水 水 定
告 ( に定める計測 示
測 ) 方 法 定
指 地域内事業場の日平均 定
排 分 量等による区 水
告 第２の２ 示
計 分 告 方法の区別記２（２） 測 示
流 拠 積 別 別 体りおとの 計積等の計根定選のそび及類種 量 算 添
添 のとおり
別 のとおり 添
計 数 １ 回／３０日 測 回
日 ３以 2(3) 、 量が４００出排で告示別記均ｍ 平 上
計 拠 別 法による場合その根 測
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
告 の 第２の３ 示
方 合 による場 法
根 拠 別
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
換 式 算
換 拠 別 式の根 算
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
着 平 工 日 年 （ ）定予 月
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
平 年 月 日 成
完 平 成 日 年 （ ）定予 月
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
平 年 月 日 成
日平均排出水の量が400トン以 上の場合、告示第２の１になる。
同400トン以上の場合、告示別記２ （１）（自動測定器による計測）に なる。その他、該当する計測方法を別 記２から選択すること。
別紙１と同じ
別紙１と同じ
使 月 日 平 定）予（ 年 始 開 用
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
平 年 月 日 成
備 ） 平 （計測時間間隔、委託先等 考
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
平 年 月 日 成
備 １ 統こるすにから明てい用を図の系水排び及水用は法方測計と 考
２ 日ういを号０２第示告庁境環６１月５年４５和昭はと示告。
別 紙 ３
１
汚
１
日
当
た
り
の
負
濁
係
荷
量
の
算
定
方
る
量
に
水
（
３
）
定
排
出
の
化
学
的
酸
素
要
求
法
－
特
計 測 場 所
算 に用いる 定
算 式
算 定 方
法
水 動 自 質
計 等 器 測
流 等 特 計 量
定 排 出 水 の 化 学 的 酸 素 要 求 量 に 係
る汚染状態
(通 mg／l) 常
特 定排出
水 量 の
(最 m3 大
／ ) 日
特
定 出水の化学 排
的 酸 素 要 求 量 に
係 汚濁負荷量 る
(kg／ ) 日
汚 量 濁負荷
の 占 全体に
め る割合
(％ )
排 水 口
名
備 考
種 類及び
換 式 算
計 測
回 数
種 び 類及
換 式 算
計 測 回
数
Ａ
L=CA×QA×
10－ 3
手 計 算
指 計測法 定
(○× 分 析
会 ) へ委託 社
１ 回
/30 日
積
算 １ 積計 体
回/ 30 日
２ ７ ０ ５
１ １ N0 ５０ ． ０
.1
合 計
１ ５ ．
備 １ 計 統こるすにから明てい用を図の系水排び及水用は法方 と 考 測
２ 告 その方法による場合はの第根拠を別に示すこと４）。１（昭和５４年５月６号日環境庁告示第２０ 示
自動計測器を設置している 場合は、その型式及び換算
式等を記載。 特定施設設置届出書等
に記載している汚染状 態の値を記載。
別紙１及び２と同じ頻 度
この場合、20×75÷1000
他に排水口があ る場合は、当該排 水口の負荷量の 割合
別 紙 ４
汚
手
定
測
の
量
荷
負
濁
る
係
に
量
有
含
素
窒
．
法
２
（ 量方測計の態状染汚るす関に有含素窒の等水出排定特 ）法 １
計 所 Ａ 場 測
試 に の採取及び計測場所並び 料
こ を 等 らす図面 れ 表
別
図 ～２のとおり １
別 別 のとおり 図
図 のとおり
別 のとおり 図
排 分 特 系統等の区排出水 水 定
告 ( に定める計測 示
測 ) 方 法 定
指 地域内事業場の日平均 定
排 分 量等による区 水
計 分 方法の区 測
水 拠 別 動び自根定選のそ及計種の等器測類 質
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
計 数 回 測
日 ３以 1(2) 、 量が４００出排で告示別記均ｍ 平 上
又 ( 3 ) の 拠 測法による場合その根 は 計
別
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
着 年 平 予定） （工 月 日
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
完 年 平 予定） （成 月 日
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
使 月 平 定）予（年 始開 用 日
成 ６年 ４月 １日 １
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
平 年 月 日 成
備 ） (別 ) 時間じ同と１（計測等先委、隔間託 考 紙
備 １ 系こるすにから明てい用を図統の水排び及水用は法方測計 と 考
別紙１と同じ
日平均排出水の量が４００トン以上の工場・事業場 で、告示別記1(2)又は(3)の計測法による場合（自動 計測器によらない場合）の根拠等を記載。
自動計測器設置事業場については、機器の工事等に 係る日時について記載すること。
既設事業場については、汚染状態及び量の測定開始 日時を使用開始欄に記載すること。
２ 日ういを号７７第示告省境環３１月２１年３１成平はと示告。
別 紙 ５
２
水
方
測
計
の
量
の
等
出
排
定
特
）
２
（
法
－
計 所 Ｂ 場 測
量 を 等 別 場所及びこら測す図面計れ の 表
図 ～２のとおり １
別 別 のとおり 図
図 のとおり
別 のとおり 図
排 分 特 系統等の区排出水 水 定
告 ( に定める計測 示
測 ) 方 法 定
指 地域内事業場の日平均 定
排 分 量等による区 水
計 分 方法の区 測
流 拠 別 計等の種類及びその選定根 量
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
計 数 回 測
日 ３以 2(3) 、 量が４００出排で告示別記均ｍ 平 上
計 拠 法による場合その根 測
別
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
告 の 第２の３ 示
方 合 による場 法
根 拠 別
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
換 式 算
換 拠 別 式の根 算
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
着 平 工 日 年 （ ）定予 月
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
平 年 月 日 成
完 平 成 日 年 （ ）定予 月
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
平 年 月 日 成
使 月 日 平 定）予（ 年 始 開 用
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
平 年 月 日 成
別紙２と同じ
別紙４と同じ
備 ） 平 （計測時間間隔、委託先等 考
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
平 年 月 日 成
備 １ 統とこるすにから明てい用を図系の水排び及水用は法方測計。 考
２ 日ういを号７７第示告省境環３１月２１年３１成平はと示告。
別 紙 ６
２
濁
日
当
た
り
の
汚
負
る
荷
量
の
算
定
方
１
係
法
出
（
３
）
定
排
水
に
の
窒
素
含
有
量
－
特
計 測 場 所
算 に用いる 定
算 式
算 定 方
法
水 動 自 質
計 等 器 測
流 等 特 計排出水の 量 定
窒 含有量に係る 素
汚 状態 染
(通常 mg／l)
特 定排出
水 量 の
(最 m3 大
／ ) 日
特 定 排 出 水 の 窒
素 有量に係る 含
汚 負荷量 濁
(kg／ ) 日
汚 量 濁負荷
の 占 全体に
め る割合
(％ )
排 水 口
名
備 考
種 類及び
換 式 算
計 測
回 数
種 び 類及
換 式 算
計 測 回
数
１ ７ ０ ７５ ０ ５ ．
窒素含有量の汚染状態の欄には、届出（又は申請）値を記載し、汚濁負荷量を求 める。
合 計
０ ８ ．
備 １ 計 らを用いて明にか統すること図の系水排び及水用は法方 。 考 測
２ 告 その方法による場合はの第根拠を別に示すこと４号）月（平成１３年１２１３日環境省告示第７７。 示
別 紙 ７
汚
手
定
測
の
量
荷
負
濁
る
係
に
量
有
含
ん
り
．
法
３
（ 量方測計の態状染汚るす関に有含んりの等水出排定特 ）法 １
計 所 Ａ 場 測
試 に の採取及び計測場所並び 料
こ を 等 らす図面 れ 表
別
図 のとおり
別 別 のとおり 図
図 のとおり
別 のとおり 図
排 分 系統等の区 水
告 ( に定める計測 示
測 ) 方 法 定
指 地域内事業場の日平均 定
排 分 量等による区 水
計 分 方法の区 測
水 拠 別 動び自根定選のそ及計種の等器測類 質
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
計 数 回 測
日 ３以 1(2) 、 量が４００出排で告示別記均ｍ 平 上
又 ( 3 ) の 拠 測法による場合その根 は 計
別
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
着 年 平 予定） （工 月 日
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
完 年 平 予定） （成 月 日
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
使 月 平 定）予（年 始開 用 日
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
平 年 月 日 成
備 ） （計測時間間隔、委託先等 考
備 １ 系こるすにから明てい用を図統の水排び及水用は法方測計 と 考
別 紙 ８
３
水
方
測
計
の
量
の
等
出
排
定
特
）
２
（
法
－
計 所 Ｂ 場 測
量 を 等 別 場所及びこら測す図面計れ の 表
図 のとおり
別 別 のとおり 図
図 のとおり
別 のとおり 図
排 分 系統等の区 水
告 ( に定める計測 示
測 ) 方 法 定
指 地域内事業場の日平均 定
排 分 量等による区 水
計 分 方法の区 測
流 拠 別 計等の種類及びその選定根 量
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
計 数 回 測
日 ３以 2(3) 、 量が４００出排で告示別記均ｍ 平 上
計 拠 法による場合その根 測
別
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
告 の 第２の３ 示
方 合 による場 法
根 拠 別
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
換 式 算
換 拠 別 式の根 算
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
着 平 工 日 年 （ ）定予 月
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
平 年 月 日 成
完 平 成 日 年 （ ）定予 月
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
平 年 月 日 成
使 月 日 平 定）予（ 年 始 開 用
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
平 年 月 日 成
備 ） 平 （計測時間間隔、委託先等 考
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
平 年 月 日 成
備 １ 統とこるすにから明てい用を図系の水排び及水用は法方測計。 考
別 紙 ９
３
濁
日
当
た
り
の
汚
負
る
荷
量
の
算
定
方
１
係
法
出
（
３
）
定
排
水
に
の
り
ん
含
有
量
－
特
計 測 場 所
算 に用いる 定
算 式
算 定 方
法
水 動 自 質
計 等 器 測
流 等 特 計排出水の 量 定
り 含有量に係る ん
汚 状態 染
(通常 mg／l)
特 定排出
水 量 の
(最 m3 大
／ ) 日
特 排出水の 定
り
ん 有量に係る 含
汚 負荷量 濁
(kg／ ) 日
汚 量 濁負荷
の 占 全体に
め る割合
(％ )
排 水 口
名
備 考
種 類及び
換 式 算
計 測
回 数
種 び 類及
換 式 算
計 測 回
数
３ ７ ５
０ ２２５ ．
合 計
０ ２３ ．
備 １ 計 らを用いて明にか統すること図の系水排び及水用は法方 。 考 測
別紙６と同じ 小数点３ケタで記
載
別 紙 １０
４
その他汚濁負荷量の測定手法について参考となるべき事項
(1)
水質自動測定器、流量計等の設置に係る工事の全体計画
別添 のとおり
(2)
添 付 資 料
1
用水及び排水の系統図
2
試料の採取及び試料の計測の場所並びに量の計測場所を表す設置
図
3
試料の採取場所及び計測場所の
形
状図
4
測定機器の
カタログ
及び
仕
様書
添付する資料等に○を付ける。 また、①～④以外に参考となる 資料について、追加添付しても よい。
（添付図の参考例） 別添図１
排水系統図
45(50)m3／日
COD：200(250) COD：20(25)
13(20)m3／日 T－N：30(40) T－N：10(20)
T－Ｐ：4(5) T－Ｐ： 3( 4)
2(5)m3／日 60(75)m3／日
汚染状態の測定場所 量の測定場所
ＣＯＤ、Ｔ－Ｎ、Ｔ－Ｐの単位：ｍｇ／Ｌ
トイレ 事務所 店舗等
合併処理浄化槽
Ａ
Ａ
Ｂ
別添図２
事業場内付近見取図
店舗棟
事務所棟
駐車場
トイレ
国道２号線
合併処理浄化槽
Ａ
Ｂ
