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、雇用・就労証明書
※ この証明書は、 20歳 65歳未満の同居している方について全員提出してください。
〔保護者等記入欄〕
保護者等氏名
ふりがな
児童氏名 ( 生年月田 勤務先名
自宅住所
〔事業所等記入欄〕
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( 平成. 3年ル月 0 田
勤務先所在地
※ 派造の場合は派遣先名も記入
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福知山市尋内記β 一1
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用
※ 本人による記入不可
゛、C 多
j 岳知
( 平成之' 年
雇用満了期間 形
事業所等記入欄はご自分で
更
^
記入しないでください
7その他(
( 児童との続柄
勤務日 及び
勤務時間
通勤時間( 片道)
記入例
新
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平成
日)
変則勤務
あり
※ 勤務曜日に0を付け、
月火
時
( 平成
年
超過勤務
衣ミ
なし
産前産後休暇中
年
※ 勤務日・勤務時問等をご記入ください。 月
育児休業中
ユ0
月
勤務時問を記入してください。
水木 時
休職・休業中
あり( 頻度
日
※ 「あり」の場合は、更新後新たに証明書の提出が必要になりまt 。 田
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福知山市長様
上記のとおり雇用 平成 年
平成
その他 特記事項
まで
平成 平成
壹社員
年
期間の定めなし
年
月
年
・就労していることを証明します。
月 日
事業所所在地 事業所名 代表者・責任者
話番
^^
万'
月
日
士日
時間/ 日
月
事業所又は代表者印を必ず押印してください。
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日
自営業の場合は屋号・店名が入った印がなけれぱ民生児童委員から証明をもらってください。 平成
農林業の場合は農区長から証明をもらってください。
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日
この証明書に虚偽があった場合は、認定及び入所の取り消しをすることがありますので、正確に記入してください。 平成
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時間/ 月)
平成
年
時間/ 月)
年
月
なし
年
月
日
月
日
日
※ 出来るだけ社印で押
1 をお願いします。個人認印
i の場合は再提出をお願い する場合があります。
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旋 J/⑳雇勤務状況
