様式第 号 第９条関係
小千谷市住宅リフォ ム補助金実績報告書
年 日
小千谷市長 あ
申請者 住 所
フリガナ
氏 印
電話番号 － －
年 日付け小建リ 第 号 交付決定 あっ 小千谷市住宅リフォ ム
補助金に係 リフォ ム工 が完了し 次 お 報告します
対象住宅 所在地 小千谷市
工 期 間 年 日 ～ 年 日
補助対象工 費 円
添付書類
補助対象工 に係 契約書 写し
補助対象工 に係 領収書 写し
補助対象工 実施に係 工 中及び工 後 写真
そ 他市長が必要 認め 書類
私 補助金を次 金融機関に口 振込す こ を申し出ます
金融機関 銀行 信用組合 金庫 農協 本店 支店
預金種別 普通 当
口 番号
口 義
フリガナ
氏
※ 口 義 申請者 請求者 一 あ こ
確 定 調 書
９年
1 補助金等 称 及 び 予 算 科 目
補 助 金 等 称 小千谷市住宅リフォ ム補助金
会 計 業№ 款 項 目 節 細 節
細々
節
備 考
2 確 定 額 円 ( 業に要し 経費 円)
3 審 査 結 果
4 完 了 確 認 年 日 年 日
5 確 認 者 職 氏 職 氏
