様式第１号（第２条関係）
（届出先）佐久市長 特定行政庁
設置者の住所
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 印 電話番号
浄化槽を設置したいので、浄化槽法第５条第１項の規定により次のとおり届け出ます。
１．
①建設大臣型式認定浄化槽
（名称 認定番号 ） ②その他
３．
①し尿 ②し尿及び雑排水 ４．
５．
人
イ．日平均汚水量 ｍ
３
/ 日
ロ．生物化学酸素要求量の除去率 ％ ハ．放流水の生物化学的酸素要求量 ｍｇ/ １ ７．
氏名又 登録
は名称 番号
９．
年 月 日 年 月 日
１１．
別紙のとおり １２．
行政庁記入事項
（注意） 佐久市長 特定行政庁
２． ２欄、３欄及び７欄は、該当するところを○ で囲むこと。
３． １１欄は、設置位置、放流経路、放流先、方位、道路及び目標となる地物を 明示すること。
４． １２欄は、処理対象人員と使用予定人員が当面異なる場合にはその使用予定 人員を記入すること。
１．
工事を行う予定の浄化槽工 事業者の氏名又は名称及び 登録番号
着 工 予 定 年 月 日 付 近 の 見 取 図 そ の 他 特 記 す べ き 事 項 放 流 先 又 は 放 流 方 法 ６．
10．使用開始 予定年月日
①側溝 ②河川 ③湖沼 ④海域 ⑤地下浸透 ⑥その他
浄 化 槽 設 置 届 出 書
２．
については、不要のものを消すこと。 ８．
種 類
設 置 場 所 の 地 名 地 番
処 理 の 対 象 当該浄化槽において処理す るし尿等を排出する建築物 の用途及び算定根拠
処 理 対 象 人 員 及 び 算 定 根 拠
様式第２号（第２条関係）
第 号 第 号
年 月 日 年 月 日
様 様
印 佐久市長 印
年 月 日付で提出のありました 浄化槽設置届書が下記のとおり適正なもの として確認しました。
①建設大臣型式認定浄化槽
（名称 認定番号 ） ②その他
①し尿 ②し尿及び雑排水
人
イ. 日平均汚水量 ｍ
３
/ 日
ロ. 生物化学酸素要求量の除去率 ％
ｍｇ/ １
氏名又 登録
は名称 番号
年 月 日 年 月 日
別紙のとおり
10. 使用開始 予定年月日
ハ. 放流水の生物化学的酸素要求量
市町村長適正確認書
記
の確認を受けてください。
①側溝 ②河川 ③湖沼 ④海域 ⑤地下浸透 ⑥その他
１．設置場所の地名地番
割印
特定行政庁適正確認書
年 月 日付で提出のありました 浄化槽設置届出書が下記のとおり適正なもの として確認しました。
なお、当該届出に係る工事完了後すみやか に工事完了報告書を市長に提出し、工事完了
浄化槽設置届出書副本
７．放流先又は放流方法 ３．処理の対象
４．当該浄化槽において処理する し尿等を排出する建築物の
11. 付近の見取図
12. その他特記すべき事項 ２．種類
６．処理能力
８. 工事を行う予定の浄化槽工 事業者の氏名又は名称及び 登録番号
９. 着工予定年月日 用途及び算定根拠
（届出先）佐久市長 特定行政庁
設置者の住所
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 印 電話番号
浄化槽の構造又は規模の変更をしたいので、浄化槽法第５条第１項の規定により次のとおり 届け出ます。
１． ２．
年 月 日
３．
①建設大臣型式認定浄化槽
（名称 認定番号 ） ②その他
５．
①し尿 ②し尿及び雑排水 ６．
７．
人
イ．日平均汚水量 ｍ
３
/ 日
ロ．生物化学酸素要求量の除去率
％
ハ．放流水の生物化学的酸素要求量 ｍｇ/ １ ９．
氏名又 登録
は名称 番号
１１．
年 月 日 年 月 日
１３．
別紙のとおり １４．
行政庁記入事項
（注意） 佐久市長 特定行政庁
２． ４欄、５欄及び９欄は、該当するところを○ で囲むこと。
３． １３欄は、設置位置、放流経路、放流先、方位、道路及び目標となる地物を 明示すること。
４． １４欄は、処理対象人員と使用予定人員が当面異なる場合にはその使用予定 設 置 場 所 の 地 名 地 番
設 置 届 出 年 月 日
浄 化 槽 変 更 届 出 書
４．
１０．
種 類
変 更 の 内 容 及 び 理 由
処 理 の 対 象 当該浄化槽において処理す るし尿等を排出する建築物 の用途及び算定根拠
処 理 対 象 人 員 及 び 算 定 根 拠
処 理 能 力
放 流 先 又 は 放 流 方 法 ８．
1２．使用開 始予定年月日
①側溝 ②河川 ③湖沼 ④海域 ⑤地下浸透 ⑥その他
１．
工事を行う予定の浄化槽工 事業者の氏名又は名称及び 登録番号
着 工 予 定 年 月 日 付 近 の 見 取 図 そ の 他 特 記 す べ き 事 項
様式第３号（第２条関係）
第 号 第 号
年 月 日 年 月 日
様 様
印 佐久市長 印
年 月 日付で提出のありました
浄化槽変更届出書が下記のとおり適正なもの
として確認しました。
①建設大臣型式認定浄化槽
（名称 認定番号 ）
②その他
①し尿 ②し尿及び雑排水
人
イ. 日平均汚水量 ｍ
３ / 日
ロ. 生物化学酸素要求量の除去率 ％
ｍｇ/ I
氏名又 登録
は名称 番号
年 月 日 年 月 日
別紙のとおり
浄化槽変更届出書副本
13. 付近の見取図
14. その他特記すべき事項 ４．種類
８．処理能力
10. 工事を行う予定の浄化槽工
事業者の氏名又は名称及び
登録番号
11. 着工予定年月日 用途及び算定根拠
７．処理対象人員及び算定根拠
９．放流先又は放流方法 ５．処理の対象
６．当該浄化槽において処理する
し尿等を排出する建築物の １．設置場所の地名地番
２．設置届出年月日
３．変更の内容及び理由
割印
特定行政庁適正確認書
年 月 日付で提出のありました
浄化槽変更届出書が下記のとおり適正なもの
として確認しました。
なお、当該届出に係る工事完了後すみやか
に工事完了報告書を市長に提出し、工事完了
12. 使用開始
予定年月日
ハ. 放流水の生物化学的酸素要求量
市町村長適正確認書
記
の確認を受けてください。
様式第７号（第６条関係）
年 月 日
（報告先）佐久市長
浄化槽設置者 住所
氏名 印
法人にあっては主たる事務所の 所在地、名称及び代表者の氏名
記
工 事 完 了 報 告 書
完 了 年 月 日
使用開始予定年月日 年 月 日 年 月 日
様式第９号（第８条関係）
年 月 日
（報告先）佐久市長
浄化槽管理者 住所
氏名 印
法人にあっては主たる事務所の 所在地、名称及び代表者の氏名
浄化槽法第１０条の２第１項の規定により、下記のとおり報告します。 記
年 月 日
年 月 日
浄 化 槽 使 用 開 始 報 告 書
設 置 者
処 理 方 式 、 処 理 人 員 等 設 置 の 届 出 の 年 月 日 使 用 開 始 年 月 日 技 術 管 理 者 の 氏 名
住 所
氏 名
（法人にあっては、名称 及び代表者）
様式第１０号（第９条関係）
年 月 日
（報告先）佐久市長
浄化槽管理者 住所
氏名 印
法人にあっては主たる事務所の 所在地、名称及び代表者の氏名
浄化槽法第１０条の２第２項の規定により、下記のとおり報告します。 記
年 月 日
変 更 年 月 日
住 所
氏 名
（法人にあっては、名称 及び代表者）
（法人にあっては、主たる 事務所の所在地）
変 更 前 変 更 後
浄 化 槽 技 術 管 理 者 変 更 報 告 書
設 置 者
設 置 場 所
様式第１１号（第１０条関係）
年 月 日
（報告先）佐久市長
浄化槽管理者
住所
氏名 印
法人にあっては主たる事務所の 所在地、名称及び代表者の氏名
浄化槽法第１０条の２第３項の規定により、下記のとおり報告します。
記
年 月 日
浄 化 槽 管 理 者 変 更 報 告 書
設
置
者
設 置 場 所
変
更
前
の 浄
化
槽
管
理
者
氏 名
（法人にあっては、名称
及び代表者名）
住 所
（法人にあっては、主たる
事務所の所在地）
変 更 年 月 日
住 所 氏 名
（法人にあっては、名称
及び代表者）
（法人にあっ 主たる
様式第１２号（第１１条関係）
年 月 日 （報告先）佐久市長
特定行政長
浄化槽管理者 住所
氏名 印
法人にあっては主たる事務所の 所在地、名称及び代表者の氏名
記
年 月 日
※備考：佐久市長 特定行政長 あ 名 不要 も を二重線 消すこ
浄 化 槽 廃 止 報 告 書
廃 止 理 由
廃 止 後 管 理
設 置 場 所
型 式 ・ 人 槽
廃 止 年 月 日
設置者の住所
氏名
（法人にあって は、名称及び 代表者の氏名）
印
電話番号
連絡先
１．
①建設大臣型式認定浄化槽
（名称 認定番号 ） ②その他
３．
①し尿のみ ②し尿及び雑排水 ４．
㎡ ５．
人 イ．処理方式（告示区分）
ロ．日平均汚水量 ｍ
３
/ 日
ハ．生物化学的酸素要求量の除去率 ％ ニ. 放流水の生物化学的酸素要求量 ｍｇ/ １
①側溝 ②河川 ③湖沼 ④海域 ⑤地下浸透 ⑥その他（ ）
９．
年 月 日 年 月 日
１１．
別紙のとおり １２．
（添付書類）
１． 附近の見取り図（附近の見取図は、５００メートル周辺の状況を記入すること。）
２． 処理施設の平面図・断面図（工場生産浄化槽の場合は、工場生産浄化槽認定シートの写）
３． 建築物の平面図
４． 人員算定等の計算書
５． 技術管理者の資格を証明する書類（処理対象人員が５０１人以上の場合）
市 町 村 受 付 地方事務所受付 保 健 所 受 付
設 置 場 所 の 地 名 地 番
10．使用開始 予定年月日
２．種 類
処 理 の 対 象 当該浄化槽において処理す るし尿等を排出する建築物 の用途及び延べ面積
処 理 対 象 人 員 及 び 算 定 根 拠
着 工 予 定 年 月 日 ８．
付 近 の 見 取 図 そ の他 特記 すべ き事 項
処 理 能 力
し 尿 浄 化 槽 設 計 概 要 書
７．放 流 先 又 は 放 流 方 法
氏名又 は名称
登録 番号 工事を行う予定の浄化槽工
事業者の氏名又は名称及び 登録番号
６．
