宛 先 太田市会計管理者
成 月 日
〒
印
銀 行
信用金庫
信用組合
労働金庫
農 協
1. 普通 「. 当座 」. 貯蓄 4.
店番 店番 記入 記入 い い く さい
◎ ※ 欄 記入 い く さい
◎ 債権者 あ 様 個人 場合 社名・法人名 支店名 及び 役職名 欄 記入 不要
◎ こ 依頼書提出後 住所・氏名・金融機関等 変更 生 変更申請書 提出 く さい
◎ こ 用紙 債権者及び振込先 登録用 太田市競争入 参加資格登録用 あ ませ
◎ 債権者 振込先 名義人 異 場合 他 委任状 必要 ま
出張所
所
支店
住 所
社名・法人名
役職名
支店名
電話番号
口座番号
金融機関名
預金通帳
口座名義
カナ
氏 名
債権債務者申請・口座振込依頼書
※債権者番号
※市担当課
