資料全体（情報共有ツール作業部会第６回会議）［］

函館市医療 介護連携推進協議会

情報共有ツ ル作業部会 第６回会議

日時： 成 年 月 日 木 19：00 ～

場所：函館市医師会病院 階講堂

次 第

開 会

議 事

○報告事項

基本ツ ル，応用ツ ルの修正 について 資料 資料

試験運用の実施状況について 資料

ＩＣＴ研修について

○協議事項

モニタリン について 資料

応用ツ ル との作成マニュアル等について 資料

後のスケ ュ ルについて 資料

その他

次回の部会日程について

閉 会

配付資料

こだて医療 介護連携サマリ 修正版 こだて医療 介護連携サマリ 修正箇所 試験運用実施状況

モニタリン 集計

応用ツ ル作成マニュアル 試験運用タイムスケ ュ ル

※★…部会長および副部会長　○…幹事 敬称略

公益社団法人　函館市医師会 〇佐藤　静 函館市医療 介護連携支援 ンタ

一般社団法人　函館歯科医師会 大内　英樹 大内歯科医院

一般社団法人　函館薬剤師会 星野　志津代 ^{(有)み 調剤薬局}

公益社団法人　北海道看護協会　道南南支部

加藤　 美子

※欠席

日本赤十字社　函館赤十字病院

道南在宅ケア研究会 岡 　晋吾

医療法人社団　守一会 北美原クリニ ク

函館地域医療連携実務者協議会

★部会長 亀谷　博志

社会福祉法人函館厚生院　函館中央病院 総 医療支援 ンタ

地域医療連携課

一般社団法人

北海道医療ソ シ ルワ カ 協会　南支部

石井　義人 社会医療法人　高橋病院

函館市居宅介護支援事業所連絡協議会 横山　文昭 指定居宅介護支援事業所　ハ モニ

函館市地域包括支援 ンタ 連絡協議会

★副部会長 松野　陽

函館市地域包括支援 ンタ 　た

函館市訪問リハビリテ ション連絡協議会 荒　龍哉 介護老人保健施設　ケンゆの わ

道南訪問看護 テ ション連絡協議会 保坂　明美 訪問看護 テ ション　フ ン 勤務先

医　療

介　護

函館市医療 介護連携推進協議会　情報共有ツ ル作業部会

第６回会議　出席者名簿

分　野 所属団体 氏　名

はこだて医療ヹ介護連携サマリー 基本ツール

● 基本情報等

無 ^級 )

療育 級 )

男 女 )

階) 　集合住宅 階 _※エリベータ 　 無 健康保険 国民健康保険 後期高齢者

) その他 ( )

月 日

～ 月 日

　 居 主介護者 キーパーソン

　別居 その他 )

　 居 主介護者 キーパーソン

　別居 その他 )

● 医療情報等 歯科医師等 摂食や口腔ケアに介入されている場合は 応用ツール を作成下さい。

入院時 入院中 退院時 地域生活期 その他　　　 ) 自立 杖 歩行器 車いす 介助 その他 　　　　　　　

肢 右 肢 その他

下肢 右下肢 ( )

幻覚ヹ妄想 昼夜逆転 介護への抵抗 抑うつヹ不

暴言ヹ暴力 不潔行 徘徊 ( )

自立 見 り

一部介助 全介助

褥瘡 ^{応用ツール②　作成} 留置ォテーテル ^{応用ツール 　作成}

皮膚疾患 応用ツール 　作成 自己導尿 応用ツール 　作成

認知症 応用ツール③　作成 腎瘻ヹ尿管皮膚瘻 応用ツール 　作成

食事摂 困難 応用ツール 　作成 ドリーン 部位：　　　　　　　　 　

自己腹膜灌流装置 応用ツール⑤　作成 人 呼吸器 応用ツール 　作成

透析液供給装置 気管ォニューリ 応用ツール 　作成

酸素療法 応用ツール 　作成 人 肛門ヹ人 膀胱 応用ツール 　作成

吸引器 感染症 応用ツール 　作成

輸液ホンプ リハビリテーション リハビリテーションサマリー　作成

中心静脈栄養 ^{応用ツール 　作成} 癌 期疼痛管理 ^{応用ツール 　作成} 在宅自己注射イ ン スリン 応用ツール 　作成 _その他 応用ツール 　作成 経管栄養 応用ツール 　作成

訪問診療 訪問歯科診療 訪問看護 訪問介護 訪問入浴 訪問リハ

通所サービス ショートステイ 住宅改修 福祉用具 )

起居動作[自立ヹ見 り]以外は応用ツール を 認知症症状[無]以外は応用ツール③を作成下さい。

食形態ヹ動作ヹ口腔ケアの項目 [普通ヹ自立]以外を選択した場合は応用ツール を 服薬管理[自立]以外は応用ツール を作成下さい。

本サマリーの記入者

応用ツール以外の書式を添付する場合は応用ツール を必 作成下さい。 特別な医療等

ヹ眼鏡

ヹ補聴器

無 ⇒

無 ⇒

常時

介護ヹ看 りに関する本人ヹ家族の意向等 入浴保清等 自立 見 り 一部介助 全介助

記入者

無

[ ]の場合応用ツール 　作成 [ ]の場合応用ツール 　作成

所属名 介護 ，特に注意すべき 等

無

作成日 在宅介護サービス等

その他

電話 FAX

要アセスミント

排 泄

排尿介助 自立 見 り 一部介助 全介助 Ｐトイリ使用 無 夜間

服薬管理

常時

排便介助 自立 見 り 一部介助 全介助 エマツ使用 無 夜間

衣服の着脱 自立 見 り 一部介助 全介助

見 り 一部介助 全介助 口

腔

口腔ケア 食

事 摂

水分トルポ 無

見 り 一部介助 全介助 食動作

食形態 普通

自立 義歯使用 無

食事ヹ水分制限 無

自立

　刻み 嚥下障害食 ポキサー

無 不明

認知症症状 無 記憶障害

その他 麻痺の部位

意思の伝達 可 時々可 ほとん 不可 不可 失語症

⇒

聴力 [日常生活に支障] 無

自立 見 り

麻痺の状況 無 軽度 中度 重度

● 身体ヹ生活機能等

評価日 成

一部介助 全介助

視力 [日常生活に支障] 無

特記☑の付く場合は応用ツール を作成して下さい。 月

電話

日

起居動作 移動

関係

特記

連絡先 続柄 電話

続柄 関係

)

主病名 医療機関等名称 診療科名等 担当医 診状況等

兄弟姉妹

連絡先②

認知症高齢者日 常生活自立度 成

居住

戸建

医療保険種類

施設

障害高齢者日常生活自 立度寝たきり度 要介護度

居家族

フリオト

生 　ヹ 性別等

現住所

その他

無 配偶者 子 子の配偶者

氏　名

生 精神

障害等 認定

身障

認定 効期間

成

満 117歳 特定疾患 　　　　　　　 電話番号

情報提供先

施設名称 _御中

情報提供先

担当者名 _様

生活 保護

無

☑の付く項目は右記 の応用ツールを作成 下さい。

資料１

はこだて医療ヹ介護連携サマリー 基本ツール② 　在宅⇒病院用　

訪問診療

②訪問歯科診療

③訪問看護 訪問介護

⑤訪問入浴 訪問リハ 通所リハビリ 通所介護 ショートステイ 住宅改修 福祉用具

他 )

他 )

本サマリーの記入者

3 住所

備考ヹ携帯番号等

就労状態

所属名

電話 FAX 記入者 作成日

健康状態 健康状態

就労状態 健康状態

住所

備考ヹ携帯番号等

2 住所

備考ヹ携帯番号等

就労状態 生

育 歴 ヹ 生 活 歴

家 族 構 成 図

連 絡 先

氏　名 続柄 関係 連絡先

1 備考

サービス内容 サービス提供事業者ヹ担当者 主なサービス内容等

ＰＭ

日

ＡＭ

水 木 金 土

医 療 ヹ 介 護 サ ー ビ ス 利 用 状 況

週 間 ス ケ ザ ュ ー ル

月 火

様

氏　名 情報提供先

施設名称

御中

情報提供先 担当者名

□＝男性 ○＝女性

◎＝本人 KP＝キーパーソン

成 年 月 日 こだて医療 介護連携サマリ

1.氏　名　　　　　　　生年月日

「.治療医療機関　　　　　　　担当医

」.自己管理能力 該当するものに☑ 1)自己管理可

「)一部介助

」)全面介助 。介助者 )

家族等の介助状況⇒ 可能 不完全 不可能

特記事項。 )

4.褥瘡 　　 位置。 )

DESIGN-R^Ⓡ　褥瘡経過評価

･）epth 深さ _→。 ) Granulation 肉芽組織 _→。 )

･＊xudate。滲出液) →。 ) Ne続roti続 tissue 壊死組織 →。 )

･Size 大きさ _→。 ) Po続ket ケ ト _→。 )

･Inflammation/Infe続tion 炎症／感染 _{→。 )} 現在の使用薬剤および投与量

消毒薬 シン 材の種類 数

～上記薬剤および材料の要 続期間 推定 使用器具 提供数。*バ ク療法 ある場合記載)

～上記使用器具の要 続期間 推定 褥瘡処置回数　→

褥瘡 　　 位置。 )

DESIGN-R^Ⓡ　褥瘡経過評価

･）epth 深さ _{→。 )} Granulation 肉芽組織 _{→。 )}

･＊xudate。滲出液) →。 ) Ne続roti続 tissue 壊死組織 →。 )

･Size 大きさ _→。 ) Po続ket ケ ト _→。 )

･Inflammation/Infe続tion 炎症／感染 →。 ) 現在の使用薬剤および投与量

消毒薬 シン 材の種類 数

～上記薬剤および材料の要 続期間 推定 使用器具 提供数。*バ ク療法 ある場合記載)

～上記使用器具の要 続期間 推定 褥瘡処置回数　→

5.その他。褥瘡の状態変更時の対応方法等)

作成者　所属 記入者

ツ ル管理者　所属 氏名

記載日

応用ツ ル 　褥瘡管理

はこだて医療ヹ介護連携サマリー 応用ツール② 褥瘡管理

成 年 月 日 こだて医療 介護連携サマリ

1.氏　名　　　　　　　生年月日

「.認知症の原因疾患 該当するものに☑ 　アルツハイマ 型認知症 　脳血管性認知症

③　 ビ 小体型認知症 　前頭側頭型認知症

」.認知症の症状 該当するものに☑と下部欄内に詳細記載

記憶障害 幻覚 妄想

昼夜逆転 介護への抵抗

抑うつ 不安 暴言 暴力

不潔行為 徘徊

その他

4.認知症の治療状況

治療医療機関⇒ ( )

担　当　医　⇒ ( )

内服薬の状況⇒ 有 無

有の場合処方内容　⇒　 薬情報添付

5.その他

ツ ル管理者　所属 氏名

➥

作成者　所属 記入者

記載日

応用ツ ル③　認知症管理

はこだて医療ヹ介護連携サマリー 応用ツール③ 認知症管理

成 年 月 日 こだて医療 介護連携サマリ

1.氏　名　　　　　　　生年月日

「.治療医療機関　　　　　　　担当医

」.開始日　　　　　　　 4.自己管理能力 該当するものに☑

1)自己管理可

「)一部介助

」)全面介助 。介助者 )

家族等の介助状況⇒ 可能 不完全 不可能

特記事項。 )

5.透析療法と使用器具等

ＣＡＰ 持続携行式腹膜透析 ＡＰ 自動腹膜透析 かぐや

スタン フ シュ つ ぐ

ＣＡＰ 持続携行式腹膜透析 回数

1 ml

2 ml

3 ml

4 ml

ml

ＡＰ 自動腹膜透析

個 個 個 を用いて

総注液量。 ml) サイクル数。 回)

時　　間。 ～ )

最終注液 有 無 日中バ ク交換 有 無

6.消毒薬 衛生材料

　 _本)

絆　創　膏 　。 )  )

手指消毒剤 。 )

そ　の　他 。 )

7.カテ テル感染の既往 い れかに☑

あ し

8.緊急時の対応方法。排液の混濁 カテ テル出口部の発赤 除水量の不足等)

9.その他

作成者　所属 記入者

ツ ル管理者　所属 氏名

ﾚｯ ｸ 剤 。 Ｙセ ト 排液

ﾌ ｨｯｸ 。

透析液 量

方法： 接続方法：

時間 透析液 量

記載日

応用ツ ル⑤　自己腹膜灌流管理

はこだて医療ヹ介護連携サマリー 応用ツール⑤ 自己腹膜灌流管理

はこだて医療 介護連携サマリ 修正箇所について

アパ ト，マンション を分け に 集合住宅に修正。 タ のチェ ク項目を上部に移動し，施設の の ス スを大きく変更。

事業対象者 を追加， 適応外 の表 現を 非該当 に変更。

③ 主介護者，キ パ ソン の表現を 連絡先 に変更。後方の 就労状 況，健康状態，緊急連絡先 を 関係 に変更。

起居動作のチェ ク項目を簡素化。 自 立，見守 以外にチェ ク つく場合

応用ツ ル⑱に記入する形に変更。

⑤自立と介助を分け，その後ろに手段を チェ ク。

⑥視力 聴力のチェ ク項目を簡素化。 フリ 記入ス スを追加。

基本ツ ル

③

⑤

資料２

⑥

基本ツ ル

関係 就労状態 健康状態 を追 加。

応用ツ ル 褥瘡管理

応用ツ ル全体に生年月日を追加。 一部補完，全面補完 を 一部介助， 全面介助 に， 代行 を 介助者 に変 更。応用ツ ル⑤～⑮も同様に変更。

応用ツ ル③ 認知症管理

□ 薬情報添付 のチェ クを追加。

5.^{使用薬剤 投与量 回数 ，}6.^使用 器具 提供数 を合体及び一部削除し， 透 析療法と使用器具等 に変更。

内容を整理し変更。

応用ツ ル⑤ 自己腹膜還流管理

試験運用の状況 Ｈ２９．４月～Ｈ２９．９月

分 種別 機関名 試験運用実績。件

病院 函館五稜郭病院 11

函館中央病院 22

函館市医師会病院 ₁₁₄

国立病院機構函館病院 3

おおむ 整形外科病院 3

西堀病院 2

居宅介護支援事業所 ハ モニ 2

あさ ₁₈

函館脳神経外科 6

楽園 3

シンフォニ ₉

くあい園 12

あん う 18

22

す れ 10

西堀 21

あんしん松風 ₂

地域包括支援センタ たかおか 4

ときとう 4

神山 ₁

短期入所療養介護 ケン のかわ 0

短期入所生活介護 ショ トステイ 美原 0

特別養護老人ホ ム 桔梗 の の里 ₁₆

シンフォニ 0

介護付き有料老人ホ ム こん 1

サ ビス付き高齢者向け住宅等。株)ハ モニ 系列 ₀

亀田日和 3

ャパンケアサ ビス 1

ハ ト９４ハ ト北浜 ₀

総実績数

８件

総実績数

_８件

　 ア　 こだて医療 介護連携サマリ 試験運用協力機関一覧および試験運用実績

施設系サ ビスか 提供

施設→病院　　 件　

イ　運用形態別の試験運用実績

病院か 提供

在宅→施設　　 件　

設 系 サ ー ビ ス 病 院

在 宅 系 サ ー ビ ス

施設→在宅　　　 件　

施設→施設　　　 件　　　　計　　 件　

在宅→在宅　　　 件　　　　計　 件

病院→在宅　　 件　

病院→施設　　 件　　　　　　　

病院→病院　　 件　　　　計　 件

在宅系サ ビスか 提供

在宅→病院　 件　

資料３

1

情報共有ツ ル部会 はこだて医療 介護連携サマリ モニタリン

○ アンケ ト集計結果 け り側 Ｈ29.7～9 分 n＝６２

分

病院 42件 診療所 1件

③ 歯科診療所 0件 介護サ ビス事業所 19件 居宅系サ ビス 居宅9件，包括4件

施設系サ ビス ショ トステイ2件， ル プホ ム1件，老人保健施設2件， 介護付き有料老人ホ ム1件

受け ったサマリ の種類

基本ツ ル 62件

応用ツ ル 52枚／38件 付帯情報管理 6枚 褥瘡管理 4枚

③認知症管理 9枚 食事摂 困難管理 9枚

⑥酸素療法管理 2枚 糖 病治療管理 3枚 経管栄養法管理 1枚 膀胱留置カテ テル管理 1枚

⑱特記事項 (17枚 ※未回答 2件

サマリ の受 方法

手渡し 38件 FAX 21件

③ 郵 3件 その他 0件

内容に関して

情報の記載 序について 見やすい 46件 見 い 16件 具体的に

P1～6ま ， こだて医 介サマリ ，P7～9 CM在宅プ ンetcの 序 見やすい。 通院先や現状 わか やすい。

資料４

2

認知症症状の記載 序 途中に入っているた 。 細かい。

シンプルに整理 きれ いい。

序 良い 1枚の用紙に基本情報 集約しす ているとの意見 出ていました。 項目 細かい。

内容的に分か やすい 見 い。

表記や 全体 小さく読 いと感 ました。もう少し枚数 増えてもいいの 文 を 大きくして しい す。

見慣れてい いか 。 ス スや 細かい す。 習慣に って いか 。

く塗 つぶした方 見やすい。

情報の内容について

多い 5件 足 い 3件

③ う よい 53件

※未回答 1件 具体的に

サマリ の他に在宅プ ンetc追加情報あ 。

保清 無い。もう少しシンプルにして見やすい方 いい。 細かくて，情報量 見えにくい。

認知症の情報 もっと しかった。

情報の正確さについて

正確 30件 正確 26件

③ 一部誤 あ 2件 不正確 1件

※未回答 3件 具体的に

身体，生活機能等 入院時変化しているた ，しかた いと思う。 ト挿入している 記載 し。医療情報 不足。

主介護者，キ パ ソン，同居家族と2枚目基本ツ ル いろいろ 複。基本ツ ル の 週間スケ ュ ル ケアプ ン あれ いい。

これか 訪問予定。

必要 情報 ある程度書かれていた。

転倒既往 あ ，抑制具を使用していたようだ 情報 無い。 介護保険情報に一部誤 あ 。

3 家族か の情報と間違い あま かった。

以前に入院していた方 の ，緊急連絡先の情報 正しい す。介護サ ビス利用状況に ついて ，正確か うかわか ま ん。

その他

入院して早急 対応 あ ，情報源 少 い中，本人像 明確に分か ，看護etc現場の 対応時の参考に る。

見慣れれ 問題 いかもしれ い ，細かくて見にくい。チェ ク クス☑ く， 塗 つぶしの方 目を引いてわか やすいかもだ ，インクの減 早く る も塗 つぶしの方 見やすい 。

基本ツ ルを1枚にまと たこと ，細かく FAXだと つぶれ に 読 にく く る。

一番気に る事 ，記入しても える欄 あれ 良い。 紙の量 少 いと管理しやすい す。

情報内容として 問題 い す ， 小さくて見 い す。

基本ツ ル スケ ュ ル カ ン に書かれてい いの 中途半端 ある。 助か ました。

特に応用ツ ルのこれま の経過と 後の予定に関する情報 あ たかった す。 入院時に情報提供あ ，状況把握と担当者の確認 き，連携に役立つと思います。 院前の情報等の確認 得 れたこと， 院時のサマリ 他 サ ビス提供事業所との支

援調整に役立 ました。 後もよろしくお願いいたします。

4

情報共有ツ ル部会 はこだて医療 介護連携サマリ モニタリン

○ ヒアリン 集計結果 作成側 Ｈ29.7～9 分 n＝20

記入項目について

情報の記載 序について

書きやすい 13件 書き い 7件

※具体的 意見

必要 情報 集約されているの ，情報を収集するた の確認作業も楽 あった。 文 小さくて見 かった す。

チェ ク 済むの 記入 楽だ ，全体的に文 小さいた 見え い。

☑形式に っているた 記入しやすかった。

基本ツ ルの選択式の記入 しやすい ，応用ツ ルを埋 るの 慣れるま 時間を要する。 記載 序 利用者様の全体像 分か やすいと思います。

書式に慣れた。

ツ ルに沿って記入していくと忘れ に情報を渡すこと 出来るた 。 入力しやすかった。

チェ ク項目に知 たい項目 く結 ，その他や特記に長い文章と ってしまう。 医療側 医療情報 →福祉側への情報提供 とても助か ます。

序的に ，チェ ク あると次のツ ルへ内容を記載していけることもあ 書きやすく思 う。

患者のイ つきにくい。

情報の内容について

多い 2件 足 い 7件 ③ う いい 11件

※具体的 意見

身体状況等について，詳細を記載したい。

これ以上多く ると，作成側，受け手側ともにスト スを感 るように思われる。 時間の いときに書くに 時間 少しかか ました。

病歴 既往歴 を記載する欄 少々足 い気 します。発症時期や入院歴を記載する欄も あれ 良いか と。

医療情報の欄 足 い。

介護情報，個々の介助法等について詳細を記入 きると良い。 初 多いと感 た 数回書くう に慣れたように思う。

う 情報量 少 い方だったの ，記入項目 あま かった う よいと思う。 介護面 の情報 少 いの 。

5 医療面 十分かと思います。

内容 細かいた ，詳しい情報を得 れる ，非常に詳細のた ，作成するのに時間 かか る。

記載事項 多岐にわたるた 急 入院 に対応し く，結 未提出に ってしまう。 入院経過や 後在宅 お願いしたいこと 伝えたい内容 記入し い。

提出先か の問い合わ の有無 その内容について記載して さい あ 1件

し 19件

※具体的 内容

渡しても ？？？ という対応をされること とん 。

医療機関か の 院時もいただくこと く，認識度 小さい印象。

多職種との協働記載の有無 その内容について記載して さい あ 7件

し 13件

※具体的 内容

必要に応 て，地域医療連携室所属の看護師と作成。 応用の一部を サイ 記入。

カテ テルについて。 イに歩行状態等を確認。

基本ツ ル協働：相談員， ，応用ツ ル： 。 食事形態，排便状況。

医療処置の詳細 看護師 記入。

医療分野 看護師 記載，また，普段の状態 介護職員 栄養士へ聞き し の記載。 応用ツ ル⑥ を外来 と協働記載 使用機器，投与方法，消毒薬，衛生材料等 。

その他， 意見や 要望 あれ 記載して さい

元々，院内 使用している書式 あるた ，あま 使用してい いの 現状 ある。 ツ ル作成 基本的に ＳＷ の対応としている 現状のマンパワ 作成件数に限界を 感 ている。

こだて医療 介護連携サマリ を提出しても 院時の連絡，情報 かったの 残念に 感 ました。

こ 作成する側の時に それ 気に かったの す ， 月に初 て情報をいた だく側と った時に，文 やチェ ク欄 小さく見え く感 ました。慣れ 必要 し うか。

ケアマネと主治医とのや を簡潔に行える 組 用紙のや 等 を作って欲しい。

6

例：介護保険の医療的サ ビス 訪看， イケア等 利用の主治医か の意見等。 内容 枚に集約されていいのだ 細かくて見にくい。

見る側 細かす てパ と見難い。

日常業務にも活用 きる書式だと業務の効率化にも活か る ，都度，連携のた だけに新 たに作成するの ，時間を要し難儀感も大きい。

入院先に持参した後，転院されたケ ス 転院先に確認したところサマリ の希望 あ 持 参しました。同 内容のサマリ と る為 に入院した病院へ持参したものを提供して いただく事 出来る し うか。

病院提出後，転院に った際のサマリ について病院によって対応の違い あると思います。 確認すると転院先 前病院か 情報をいただいているの わか いこと あった 連 絡しますと言って さる場合と 最初か いただけれ との 通 あ ます。 あ た い す。

食事について療養食の内容を記入するところ あると良い 例：心臓食，塩分 ｇ以 。 入浴について一般か機械入浴かを記入するところ あると良い チェ ク も良い 。

回 経管栄養の方の 交換のた の入院 定期的に入院されている方だった 緊急時に 多くの情報 あった方 良いと思います。

施設側として ，情報共有 きる看護サマリ 必要だと思います。 何枚もの量に るとす て書いた 読んだ するのに時間 とても必要。

チェ ク項目の横にバルン 何Ｆ ，カフ何ｃｃ 書き込 た方 一目 わかる気 し ます。

作成に時間を費やしてしまうの ，ケマネ ャ 作成する既 の書類 カバ きる部分 それ 良いの と思います。 作る際に他のケママネと話してました

連携サマリ の書式 見やすく， チェ クする箇所 とん ，記入も負担 く きると感 ています。応用ツ ルも枚数 多い す ，す ての状態を網羅するに このく

いの枚数に ってしまうの 方 いと思います。市内す ての医療機関，介護施設等 この用紙に統一すること 決まれ ，連携 スム にいき，情報共有 き んと きる と思うの ，早く統一の指示 出れ よいと考えます。

複しての記載内容 あった 緊急連絡先 。

記載内容 多いた ，入院する際 実際にすぐに す て記載する時間 く後か の提出 に ってしまう。

在宅と違い，施設の入所者 短い期間 の変更 多く都度の情報を変更し けれ い ケアマネ ャ いる場合の対応の提出の優先準備 必要かと感 た。 加算と兼 合い，情

報 複の可能性

医療情報 す ，既往 多い方だと，記入しきれ い事もあ ，記入の際，記入の 方に迷 うこと あ ました。

リンク

●函館市　認知症 方とそ 家族 ため サービス

内容

函館市成年後見制度利用支援事業

知ってあんしん認知症 函館市認知症ケアパス

認知症 イ

だれ も認知症カフェ

介護マ ク

リンク②

●函館地 高齢者 ため SOSネットワーク

内容

警察 保健所 市町等 行方不明の高齢者を早期に発見 保護するネ トワ ク

●函館市　認知症疾患 療センター

内容

・亀田北病院　　認知症疾患医療ｾﾝﾀｰ

・富田病院　　認知症総合医療ｾﾝﾀｰ

・函館渡辺病院　　認知症疾患医療ｾﾝﾀｰ

●認知症 っと

内容

認知症に関するトピ クス等を幅広く掲載する民間サイト す。

応用ツ ル

_{③ 認知症管理}

1.氏　名　　生年月日

対象患者様の氏名，生年月日

※基本情報からリンクされます。

2.認知症の原因疾患

医師の診断に基 いてチェ クして さい。

　※各原因疾患の詳細について 知ってあんしん認知症 函館市認知症ケアパス 参照。

　　　　 : www y a a a 4 a a a

3.認知症の症状

対象患者様の該当する８項目の認知症の症状にチェ クをし 段に具体的 行動 言動 ピソ ード等を記載して下さい。

８項目以外に気に る認知症 原因と思われる症状について その他 へ記載 さい。

4.認知症の治療状況

ツ ル作成時に治療中の医療機関名 担当医を記載 さい。

内服薬 ある場合 必 内容を記載するか情報を添付して さい。

5.その他

その他 入院 介護上の状況や伝達事項を記載して さい。

作成者

本 応用ツ ル③　認知症管理 を記載作成した連携担当者。

ツール管理者

対象患者の 基本ツ ル を作成 管理 情報収集した連携担当者。

応用ツ ル

_{③ 認知症管理}

成 29 年 10 月 10 日 こだて医療 介護連携サマリ

1.氏　名　　　　　　　生年月日

「.認知症の原因疾患 該当するものに☑ 　アルツハイマ 型認知症 　脳血管性認知症

③　 ビ 小体型認知症 　前頭側頭型認知症

」.認知症の症状 該当するものに☑と下部欄内に詳細記載

記憶障害 幻覚 妄想

昼夜逆転 介護への抵抗

抑うつ 不安 暴言 暴力

不潔行為 徘徊

その他

4.認知症の治療状況

治療医療機関⇒ ( )

担　当　医　⇒ ( )

内服薬の状況⇒ 有 無

有の場合処方内容　⇒　 薬情報添付

5.その他

時々 何かの不安感を訴え突然涙を流す事 あ ます。

記載日

応用ツ ル③　認知症管理

函館　太郎

家族の顔 分かる 他 不明 す。 場所も自宅以外 不明 す。

時 家の中に 見かけた事の無い人 居ると言う時 あ ます。

方の17時に 就寝してしまい 夜中に起 床し日中に」時間程度昼寝します。

おむつ交換時に抵抗 あ ます。

精神的に落 着か く イ イ 感を 表に出し うる え！ 等の大声を出した

興奮すると時 手を出す事 あ ま す。

昭和15年1月1日

ツ ル管理者　所属函館○○病院　相談室 氏名函館四郎 函館花子

➥

函館○○病院か の処方内容を添付しています。 排泄時に 便を壁につけた する事 あ

ます。

時間問わ 家の周囲の決まったル トを 毎日徘徊する ル トを逸脱し行方不明 と 捜索願いを出した事もあ ます。

作成者　所属函館○○病院　西病棟 記入者

イサ ビス利用時 施設職員に対して介護拒否等も無く精神的に落 着いて対応しています。 家族に対して。特に主介護者) 非常に厳しい対応をする事 あ 家族に対しての対応。暴力)につ いて 十分注意を要します。

函館○○病院

」年前か 徐々に認知症状 出現しています。「年前に函館○○病院へ通院しアルツハイマ の診断を受け ています。内服処方されています 症状 徐々に進行している状況 伺えます。

記載例

資料５

はこだて医療ヹ介護連携サマリー 応用ツール③ 認知症管理

1

情報共有ツ こだ 医療 介護連携サマ

今後 試験運用 展開方法及び正式運用， ケ ュ 等 つい

1 情報共有ツ 本格運用ま 具体的 ケ ュ

(1)11/1_{～新書式 試験運用を開始}

現在 試験運用協力機関 情報ツ 作業部会終了後 新書式 説明を行い 11/1 新書 式 試験運用をスタ 。

11/7 函館市医療 介護連携推進協議会終了後，５団体 イ ング，居宅連協，包括連協， 訪看連協，老施協 を通し 試験運用 協力機関拡大を募 ，試験運用 参加し う。

(2)新書式試験運用アセスメン

協力機関ヒア ング等 月頭 実施。

月 部会，推進協議会を経 後，説明会を開催。

(3)正式運用 向け 説明会 テ シアタ

～ 月 間 説明会実施。具体的 方法 今後調整。

(4)_{正式運用開始}

説明会終了後 月 開始。

資料６-1

2 2 運用 タイ ケ ュ

2017

2 _月

コア ンバ 会議

各関係団体 協議 上 応用ツ 完成 試験運用施設 選定

こ 入退院支援連携 イ 連携協議 試験運用アセスメン つい センタ 協議

3 _月

●情報共有ツ 作業部会 開催

上旬 全ツ 様式，活用マニュア 完成 上 4 月 試験運用施設へ説明+依頼 情報共有ツ 作業部会 い ，各関係団体へ事前周知

4 _月

5 _月

試験実施機関を拡大し在宅 施設含 全場面 試験実施

7 _月

10 _月

● こだ 医療 介護連携サマ 修正後 承認

11 _月

2 _月

●函館市医療 介護連携推進協議会 おい 正式運用 承認

3 _月

試験運用機関

函館五稜郭病院 函館中央病院 函館市医師会病院

試験運用機関

国立病院 おおむら病院

西堀病院

試験運用機関

居宅ハームニー 居宅あさひ 居宅 楽園 居宅シンフォニー

居宅はくあい園 居宅あん ゅう 居宅 ゆり 居宅すみれ 居宅西堀 居宅あんしん松風

試験運用機関

包括たかおか 包括ときとう

包括神山

試験運用機関

ショートケンゆのかわ ショート ゆり美原

桔梗みのりの里 シンフォニー

料こん

試験運用機関

サ高住株ハームニー系列 サ高住亀田日和 ザメパンケアサービス サ高住ハートTOハート北浜

試験運用機関

〇○病院

〇○病院

〇○病院

試験運用機関

居宅○○ 居宅○○ 居宅○○

試験運用機関

包括○○ 包括○○ 包括○○

試験運用機関

訪看○○ 訪看○○ 訪看○○

試験運用機関

施設○○ 施設○○ 施設○○

試験運用タイマスケザュール

１ 月 １１月 １２月～ １月～ ２月～ 月～

５月 月 月 月 ９月

４月

新書式に変更 ⇒

情報共 ツール作業

部会にて アセスミント

実施

情報共 ツール作業

部会にて アセスミント

実施

正式運用 開始

資料 _-2

情報共 ツール作業

部会にて アセスミント

実施