日
電話 - -
兆
電話 - -
㊞ 確認印
管 理 番 号
申告 日 法 人 番 号
申告区分 第 十 号 三 様 式
䪮
提 出 用
䪯
市町村民税 均等割申告書
均等割額
処 理
項
整 理 番 号 務所 区
通信日付印 分
×
局 発 信 日
南 区 区
日
博 多 区 中 央 区
成 成
区 主た 務所等所在地
左 数 業種目
所在地
百万 千
日ま
数
十億
東 区
早 良 区 城 南 区 務
所 又
業 所 市 町 村
あ 主 た
番
ふ
代 表 者 又 管理 人 氏 印
成 日
所 在 地
ふ
称
関与税理士 署 押 印 先 福岡市長
指 都 市 申 告 す 場 合 計 算
市町村 あ 主た
務所又 業所以外
務所又 業所
前 １日 日ま
間 市町村 務所又 業所を し いた期間
こ 申告 っ 納付すべ 市町 村民税 均等割額
西 区
ふ
本 店 又 本 社
成 度
資 本 金 等 額
称 所 在 地
称
ふ
百万
十億 千
受付印
区 コー
ド
※
※
印
