□ 第一種 ｃｃ以下 □ 農耕作業用 また . kw以下 □ そ 他
成 日 □ 第二種 乙 cc以下
練 馬 区 長
殿 また . kw以下□ 第二種 ｃｃ以下
つぎ とお 告および標識 返納を ま また . kw以下
左記所 者 住所又 所在地と 2
フリ
印
cc ｋＷ
フリ
印
フリ
氏 また
称 電話番号
□郵送受付 □販売店業者 □運転免許証
□標識 □車両 標識弁償金 円 受領 □ 物商 □パスポ
□ 一世帯 □住基
□委任状 □健康保険証
□その他 資料番号
点
検
＜備考欄＞
※届出者が代理人 場合 委任状が必要 す
代理人が 販売店業者また 現在練馬区内に居住し いる方 所有者 住民票上
同一世帯 場合 不要 す
□窓 受付 □課税物件異動通知受理 盗難 種類
受 付 印
受 付
入
力
本人 確 認 資 料
明 大 昭 日
氏 また
称
住 所 また 所在地 届
出 者 納 税 義 務 者
使 用 者
現住所 また 所在地
生 日 氏 また
称 現住所 また 所在地 所
者
生 日 明 大 昭 日
電話番号
型 式
届出警察署 法人 場合 法人印
被害 日 届出 日
盗 難 届 出 法人 場合 法人印
車
車 台 番 号
原動機 型式
型式認定番号
無
具体的 ：
原動機付自転車 小型特殊自動車
原動機付自転車 小型特殊自動車練馬区
標 識 番 号
電話番号
種 別
廃 車
軽 自 動 車 税 廃 車 告 書 兼 標 識 返 納 書
告 理□ 廃棄
□ 譲渡
□ 転出
□ 盗難 紛失
□ そ 他
成 日
廃 車 日
□ ミ
交番 駐在所 総排気量また 定格出力
成 日
警察署
標識返納 無 標識返納が い場合 そ 理
受 理 番 号
成 日
型 主た 定置場
イ 盗難 ロ 紛失 ハ 破損 そ 他
