全文
平成 年 月 日
届出者 登録番号 福岡県知事（ ）第 号 （郵便番号 ）
住 所
電話番号（ ） － 商 号
又は名称
氏 名 ㊞
（法人にあっては、代表者の氏名） （法定代理人)
(氏 名 ㊞）
下記事由に該当することとなったので、貸金業法第２４条の６の２第２号の規定 により届け出ます。
記
該当事由 指定信用情報機関と信用情報提供契約を （ 締結・終了 ） したため
該当事由発生年月日 年 月 日 信用情報提供契約の相手方の
商 号 又 は 名 称 及 び 住 所
（記載上の注意）
１ 「該当事由」については、締結又は終了のいずれかに○をつけること。
２ 「該当事由発生年月日」には、指定信用情報機関と信用情報提供契約を締結又は終了した年月日を記
３ 不要な字句は消して使用すること。
(添付資料)
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