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(記載方法記載方法記載方法記載方法 分分分分 いいいい ころころころころ 申請時申請時申請時申請時 窓口窓口窓口窓口 説説説説 しますしますしますします 空空空空けけけけ いいいい くくくく さいさいさいさい ))))
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平 年 4 5 6 7 8
( 全国健康保険協会 京都支部 )
附加給付
・ 無
取 成取取 取取 取取日出生 忘失
転入 他制度非該当
破損 そ 他 め
申請者氏名 福知 明
印※
※
※
※
※
1． 民基本台帳 平．そ 他
京 都 子 育 支 援 医 療 費
給 者 証 交 付 申 請 書
ふ く ふ く 医 療 費 再交付
子 4取5
乳 幼 児 及 び 児 童
ふ
ふくち はな
男女 別所
福知山市字内記１３番地の１
氏 名 福知 華
生 日成 日
男
・
・ 女
自治会名
保
取
護
取
者
ふ
ふくち あきら
男女 別所
福知山市 同 上女
氏 名 福知 明
生 日 昭和日
成
男
協会健保取 日雇取
TEL 児童 続柄
父
福知 明
乳 幼 児 及 び児童 続柄父
乳 幼 児 及 び
1
国保取 国退取 国組取 健保組合取 船員取 共済取保 険 者 番 号 得日 Ｈ ・ ・
保険者名 交付日 Ｈ ・ ・ 5
番取号
給者証交付
加
入
保
険
被保険者氏名
保 険 種 別
成 日
記 号 ・ 番 号
記取号再交 付
申 請 事 由
記 京都子育 支援医療費・ふくふく医療費 給証 交付 再交付 を申請します
Ｈ 取・取 ・取
裁
課長
申請申請申請申請 乳幼児及乳幼児及乳幼児及乳幼児及びび児童びび児童児童児童 加入加入加入加入しししし いいいい 健康保険証健康保険証健康保険証健康保険証 印鑑印鑑印鑑印鑑 必要必要必要必要 すすすす 欄 記入し い く さい
給 者 番 号
生保廃止日 成 日担当者
効 期 間
Ｈ ・ ・ ～取Ｈ ・ ・ 交付 日 成 日確
認
公
簿
処
理
台 帳
成 日
記載例
記載例
記載例
記載例
福知山市長 様
課長補
係長 係
入 力
福 知 対象乳幼児及び児童の保
険資格取得日 認定日 を 記入してください
健康保険証の交付日を記
入してください 保険者が独自 おこ っ ている給付の有無を記入 してください
