Word書式 道路位置指定図面、建築計画概要書等の写しを有料で交付しています 狭山市公式ウェブサイト

様式第２８号（第２７条関係）

　　　　　　　建築計画概要書等閲覧請求書

　 建築基準法第９３条の２（同法第８８条第２項において準用する場合を含む。）　の規定により、 建築計画概要書等の閲覧を請求します。

年　　月　　日

　（宛先）狭山市長

　　　　　　　請求者住所 　　　　　　氏名 　　　　　　電話

閲 　覧 　目 　的 建築計画概要書等の 種　　　　　　　類

□建築計画概要書　　　　□築造計画概要書 □定期調査報告概要書　　□定期検査報告概要書 □その他（　　　　　　　） 建築主（築造主・所

　有者）住所・氏名

敷地の位置・所在地 ^狭山市

確認済証交付年月日 ^{年　　　月　　　日} 確 認 済 証 番 号 _{第　　　　　　　号}

備　　　　　　　考

　（注）１　該当するものの□内にレ印を記入すること。

　　　　２　建築設備に係る定期検査報告概要書の閲覧を請求する場合は、備考欄にそ 　　　　　の旨を記入すること。

※　下記は記入しないでください

受付欄 交付年月日 決裁欄

平成　年 月 日

課長 主幹 主査 担当