大規模
売店舗立地
出
店
計
概
要
書
成
目
次
出店計
概要書
作成
あ
大規模
売店舗立地
出店計
概要書
[ ] 大規模 売店舗 出書
大規模 売店舗 称及び 在地
大規模 売店舗 い 売業を行う者 氏 又 称及び
並び 法人 あ 表者 氏
大規模 売店舗 新設を 日
大規模 売店舗 店舗面積 合計
大規模 売店舗 施設 配置 関 項
大規模 売店舗 施設 運営方法 関 項
[ ] ［設置者,建物等 概要］
出店 主
大規模 売店舗設置者 連絡 等
法人 あ 項証明書,個人 あ 民票 写
売業者 覧
建物 置 及び 建物 売業を行 う 店舗 用 供
部分 配置を示 面
店舗施設計 概要
他 特 項
[ ] 駐車需要 充足等
必要 駐車場 収容 数 を算出 来 自動 車 数
等 予測 結果及び 算出
駐車場 構造 収容 数 面積及び敷地 状況 売 店舗 併
設施設等を含 全体 収容 数
駐車場 自動車 出入口 形式又 来 自動車 方 向 数
予測 結 果等駐 車場 自動 車 出入 口 数 及び 置を 設定
必要 項
来 自動車を駐車場 案 経路及び方法
駐輪場 計 原動機付 自転車を含
自動 輪車駐車場 計
荷 施 設 い 商品 搬出入を行 う 自動車 数
他 施設 配置及び運営方法 関 計
他 特 項
交通量予測 変 等
[ ] 騒音 生 係 項
遮音壁を設置 場合 あ 置及び高 を示
面
冷却塔,冷暖 設備 外機又 風機を設置 場合 あ
, 稼働時間帯及び 置を示 面
均的 状況を呈 日 等価騒音 予測 結果
及び 算出
夜間 い 大規模 売店舗 施設 運営 伴い騒音 生
見込 場合 あ , 騒音 生源 騒音
最大値 予測 結果及び 算出
騒音 予測 騒音対策
他 特 項
[ ] 廃棄物 係 項等
必要 廃棄物等 保管施設 容量を算出 廃棄物等
排出量等 予測 結果及び 算出
保管場 置 構造等
廃棄物減量 及び い 計
廃棄物等 運搬 処理計
他 特 項
[ ] 街並 く 等 配慮等
街並 く 等 配慮 関 項
他 特 項
添付
面
他
参考
出店計
概要書
作成
あ
出店計 概要書 作成
大規模 売店舗立地法 法 いう 第 条第 項 第 条第 項及び附則第 条第 項
出を う 者 出予定者 いう 前 出店計 概要書 を作成
前協議を行 い
出店計 概要書 法第 条第 項及び 条第 項並び 法施行規則第 条及び第 条 規定
出 項 出店 係 周辺環境 指針配慮 項を網羅 い 必 作成 く い
周辺環境 配慮 項 い 関係機関等 協議 作成 く い
地元説明資料 い 作成 出 項 関係 面を中心 指針配慮 項 中 出者
自 断 選択 必要項目を付加 作成 く い
出店計 概要書 置
出店計 概要書 法 基 く手 を迅速 進
出店計 概要書 を提出 い い 場合 法 基 く 出 流 概 次 う
出店計 準備書 載要領
○ 載 あ
用紙 面 い 折 畳 を使用 く い
本 載 要領 新規出 店案 件用 述 い 新 設日 繰 店舗 面積 増加 施設 配 置 関
項 及 び 施 設 運 営 方 法 関 項 等 変 更 を 行 う 場 合 あ い 既 店 舗 出 を 行 う
場合 容 合わ 現状 比較 う 載 く い
載 当 細 や い表現 く い
○ 頭紙 い
大 規 模 売 店 舗 立 地 法 基 く 出 店 変 更 計 概 要 書 店 舗 設 置 者 及 び 提 出 日 を 明
大規模
売店舗立地法
基
く
出店
(
変更
)
計
概要書
店
舗
設置者
様式第 第 条関係
※ 理 日 日
※ 理番号
※備考
※印 項 載 い
大規模
売店舗
出書
日
宮 崎 知 殿
株式会社 ○ ○ ○ ○ 表 締役 ○ ○ ○ ○
○○ ○○市○○ ○○ 目○○番地
大規模 売店舗立地法第 条第 項 規定 出
大規模 売店舗 称及び 在地
○○○○○ △△店
○○ ○○市○○ ○○ 目○○番地 外○筆
居表示 ○○市○○ ×× 目△△番地
大規模 売店舗 い 売業を行う者 氏 又 称及び 並び 法人 あ 表者 氏
売 業 者
氏 称
表者 法人 場合
㈱○○○○
表 締役
○ ○ ○ ○
東京都○○区○○○ 目○番○号
㈱△△△
表 締役
△ △ △ △
○○ ○○市○○ ○番地
□□□□ 個人 ○○ □□郡□□ 大 □□ 番地
大規模 売店舗設置者 氏 又 称を 載
法人 あ 表者 肩書 氏 載
又 在地を 載
○ 目 漢数 入
建物 称 設置後予定 い 称 仮称 を 載
在地 計 地 土地 簿 地番 筆数を 載 地番 他 居表示 あ 場
合 う 括弧書 併
原則 全 売業者 を 載
大規模 売店舗 新設を 日
成○○ ○○ ○○日
大規模 売店舗 店舗面積 合計
○ ○○○ ㎡
大規模 売店舗 施設 配置 関 項
駐車場 置及び収容 数
駐車場 ｏ 収 容 数 置
○○○ 建物 側 添配置 No 載
○○○ 建物 階 添配置 N0
合 計 ○○○
駐輪場 置及び収容 数
置 収 容 数
建物 面 側 添配置 No ○ ○
建物 側 添配置 No ○ ○ 合 計 ○ ○
荷 施設 置及び面積
置 面 積
建物 西側 添 面 載 ○ ○ ㎡
廃棄物等 保管施設 置及び容量
置 容 積
建物 側 添 面 載 ○ ○
大規模 売店舗 施設 運営方法 関 項
大規模 売店舗 い 売業を行う者 開店時刻及び閉店時刻
売 業 者 開 店 時 刻 閉 店 時 刻 備 考
㈱○○○○ ○○時○○分 ○○時○○分
㈱△△△ ○○時○○分 ○○時○○分
□□□ 外 ○ ○○時○○分 ○○時○○分
当 建物 開店予定 日を 載 売業者 開店 日 異 場合 番
い予定日を 載
出日 降
物 売場 供 部分 面積
売業者 営業時間 異 場合 い 載
来 駐車場を利用 時間帯
駐車場 ｏ 駐 車 能 時 間 帯
午前○○時○○分～午後○○時○○分
駐車場 自動車 出入口 数及び 置
駐車場 ｏ 出 入 口 数 置
○ 箇 店舗敷地西側 添配置 No )
○ 箇 第○駐車場敷地西側 添配置 No
合 計 ○ 箇
荷 施設 い 荷 を行う 時間帯
荷 施設 ｏ 荷 能 時 間 帯
午前○○時○○分～午後○○時○○分
駐車場 能時間帯 最大限利用 能 時間を 載
駐車場 駐車 能時間帯 異 場合 い 載
荷 施設 複数あ 荷 能時間帯 異 場合 い 載
［
設
置
者
建
物
等
概
要］
出店 趣
大規模 売店舗設置者 連絡 等
(1) 設置者 連絡 及び電 番号 Ｘ番号
(2) 周辺 生活環境保持 対応策 売業者等 周知措置
周辺 生活環境保持 督 管理責任者
法人 あ 項証明書 個人 あ 民票 写 規則§
法 人 場 合
項証明書 個 人 場 合
民 票 写
売業者 覧
売 業 者
店舗面積 業種 業態 主 売 物 品
売業者
他
売業者
未 定 分
今回 出店計 趣 出店 い や周辺環境 配慮 項等を
載
法人 あ 部局 称 載
担当者 複数 場合 全 載
施設 管理規程や契約書等 明 等 措置を 載 規程 契約書 あ 写 を添付
督 管理責任(予定)者 属 職 氏 を 入
本 外 写
決定済 売業者 主 売 物品 種類を 載
未定分 い 予定業種 あ 載
※業種 業態欄 載例
ン エン 百 店 ン
ウン ョ 衣料品店 薬局 携帯電 ョ 等
建物 置及び 建物 売業を行う 店舗 用 供 部分 配置を示 面
規則§
(1) 建物 置 途添付
添●●●●参照
(2) 周辺見 途添付
添●●●●参照
(3) 建物配置 途添付
添●●●●参照
(4) 各階 面 途添付
添●●●●参照
店舗施設計 概要
(1) 計 地 概要
敷地面積及び土地 形態
例 建物敷地
○ ○○○㎡ 自己 予定 駐車場用地 ○ ○○○㎡ 賃 借契約予定
合 計 ○ ○○○㎡
法 用途等
縮尺 以上
建物 置及び周辺 幹線道路等 状況 わ 面
縮尺
隣接地 用途現況及び街 く 計 等 範 わ 面
縮尺 以上
店舗 用 供 部分 他 施設 駐車場 区 線含 等 配置 わ 面 駐車場
廃棄物及び荷 施設 場合 高 含 等 い 寸法 載
縮尺 以上
各 売業者又 業態 範 を示 各階 面
敷地面積 合計面積 用途 分 載
形態 自己 及び借地 区分を
都市計 農業振興地域整備計 国土利用計 制限等を 載
市街 区域 用途区分 特 用途地区 高度地区 防火地域 駐車場整備地区 風致地区
等 含 載
他 建築 あ 法 制限等 あ 場合 を 載
注 店舗建設 法 能 地域 例 市街 調整区域 第 種 層 居専用地域
業専用地域 農用地区域等 計 関係課を含 相談 提出
解除等 見通 あ 又 除外規定 対象 あ 場合 見
通 及び作業日程 法 関係各機関 意見等 を証 書類 提示を
現在 利用状況
計 地 現在 土地利用形態を 載
注 農地 場合 転用 見込 を 場等建物 現 場合 関係 自己
い場合 確保 見通 を示
例 農地 転用見込 を 載
場 倉庫 等 自己 予定 ○ ○ 売 契約締結予定
更地 等
(2) 計 地周辺 概要
立地環境
計 地 周辺環境を 体的 載
特 既 商業 積地 立地 宅地 立地 明確 わ う 表現
例 都心商業業務地区 層 宅地区
既成市街地商業業務地区 郊外新興 宅地区
郊外新興商業地区 場倉庫等 積地区 等
隣接地 用途現況
添 周辺見 宅地 等 写
計 地 周 方向 隣地 道路を隔 隣地 含 建物用途現況を 面 表示
例 層 宅 高層 宅 場 務 商店 学校 病院 等
基 整備 関 業 無 容
街並 く 計 無 容
計 地 街並 く 計 無 概要 い 体的 載
例 地区計 建築協定 観整備地区 ン 業 車両 入 禁 地区等
都市計 及び中心市街地活性 基本計 関連性
計 地 都市計 及び中心市街地活性 基本計 無 容 関連性 整合
い 体的 載
例 ○○○○等
(3) 建築着 予定 日及び完成予定 日
建築着 予定 日 日
完成予定 日 日
(4) 建物 構造及び規模
建物構造
棟 分 場合 い 載
例 鉄骨造 鉄筋 ン 造
地 ○階 地 ○階 塔 ○階 等
店舗面積 訳
建築面積 ㎡ 延 面積 ㎡
各階 店舗面積及び延 面積等
計 地 市街地再開 業 土地区 整理 業等 基 整備 関 業 無
概要 い 体的 載
注 店舗 変更 出 場合 変更 係 部分 い 載
建築面積及び延 面積 定義 建築基準法
例 ㎡ 店舗面積 他 施設 延 面積
2,500 3,000
2,500 50 3,000
計 6,000 550 8,000
(5) 他 施設計 各施設面積
例
利用者層 併設施設
施 設 営業面積 営業時間
飲食施設 中華
㎡ ㎡ ㎡
○○ ○○～○○ ○○
ン ㎡ ○○ ○○～○○ ○○
ン 店 ㎡ ○○ ○○～○○ ○○
映 館 ㎡ ○○ ○○～○○ ○○
合 計 ㎡
利用者層 異 併設施設
施 設 業主体 営業面積 営業時間
○○ ○○～○○ ○○
宅 ㎡ ○○ ○○～○○ ○○
施設 ㎡
文 施設
○○教
㎡ ㎡
( ) ㈱○○○ ○○ ○○～○○ ○○
合 計 ㎡
ン ョン等 売店舗 利用者 独立 考え 併設施設 利
用者層 異 併設施設 いう 飲食店 銀行 ン 映 館
ン 場 ン 温浴施設等 売店舗 影響を え 蓋然性を 併設施
設等 利用者層 併設施設 区 を 面積 合計を 載
棟 設置 い を表示 載
各施設 業主体 い 能 あ 載
出書作 成時点 分 い 載 施 設 区分 い 業務 施設 飲食 施
(6) 開店若 く 施設変更等 出時 対応策 前提 調査 予測 結果 大 く 離 あ
対応 著 く 十分 あ 場合 追加的対応方針
［
駐
車
需
要
充
足
等
］
必要 駐車場 収容 数を算出 来 自動車 数等 予測 結果及び 算出
規則§
(1) 指針 必要駐車 数計算式 端数処理 四捨 入 項 等 各 項算出 計算式等
地区 区分 商業地区 他地区 理由
店舗面積 (注) 千㎡
店舗面積当 日来店
数原
率 ％
駅 距離 ｍ 駅
自動車分担率 ％
均 車人員 人
均駐車時間係数
必要駐車 数 ×( )× × ﾛ ×
日来店 数 ×( )× ﾛ
時間当 来 数 ×( )× × ﾛ
※ 商業地区 都市計 法 用途地域 商業地域 近隣商業地域 及び商業機能
増進を目的 特 用途地区を 他地区 外 地域をいう
※ 駅 Ｊ 私鉄 地 駅を 地 鉄 路面電車 等 駅 等
を含
(2) 特 情 駐車 数 算出 指針 計算式 い場合 載
必要駐車 数
必要駐車 数算出
(3) 駐車場 分散確保 無
駐車場 分散確保 無 理 由 等
無
借
駐 車 場
場 合
駐車場
設置者 管理者
契約 利用形態
(専用 優 提携等)
来店 駐車 能 数
算出
(4) 他 駐車場 状況
従業員等 業務用を含 駐車場
項 無
当 売店舗駐車場 共用 途
収容 数
備 考
従業員 用状況や利用状況 駐車 数算定 等
従業員等駐車場 無 共用 途
併設施設 駐車場
注 欄 併設施設 付設 い 場合 く 付設 予定 い 場合 載
併設施設利用者 車両 売店舗利用者 車両 共用 う 駐車場形
態 場合 併設施設 利用者等 駐車 数を考慮 売店舗利用者 必要駐車
数 確保 う措置
ン ョン等 売店舗 利用者 独立 考え 併設施設
称 施設種 面 積
当 売店舗駐車場 共用 途
必要駐車 数
算出 収容 数
㎡ 共用 途
㎡ 共用 途
合 計 ㎡
注 当 施設 収容能力 利用時間 回転率等を 算出 を示
飲食店 銀行 ン 映 館 ン 場 ン 温浴施設等
売店舗 影響を え 蓋然性を 併設施設
称 業務 容 面 積
当 売店舗駐車場 共用 途
必要駐車 数
算出 収容 数
㎡ 共用 途
㎡ 共用 途
合 計 ㎡
注 当 施設 面積 合計 当 売店舗 面積 割を超え い範 あ 場合 欄
載 場合 (1) 指針 必要駐車 数計算式 必要駐車 数
数 考え 売店舗 影響を え 蓋然性を 併設施設 駐車場 い
途考慮 必要 い
売店舗 利用者層 併設施設面積 合計 端数処理 四捨 入
㎡
店舗面積×
㎡
ウ 売店舗 施設 部 う 売店舗 力を 併設施設 売店舗 大
規模 ン 施設や博覧会施設 部 あ う 場合
必要駐車 数
必要駐車 数算出
主 施設 い 必要駐車 数 等を基 売店舗 必要駐車 数を算出
売店舗 必要駐車 数 (2) 特 情 駐車 数 算出 載
算出 い 収容能力 利用者数 利用時間 回転率等を 算出 を示
≦ ×
駐車場 構造 収容 数 面積及び敷地 状況 売店舗 併設施設等を含 全体 収容 数 例
No. 駐車場 構造
収容 数
面 積
駐車区 大
般用 身 者用 般用 身 者用
㎡ ｍ × ｍ ｍ × ｍ
合 計 ㎡
※駐車場 構造
建物外 面駐車場 自走式 専用駐車場 自走式
地 駐車場 自走式 等建物 設置方式 自走式 地 を除く
面駐車場 機械式 専用建物 面駐車場 機械式 共用建物
循環駐車場 機械式 専用建物 循環駐車場 機械式 共用建物
駐車料金
徴収 無
駐車場条例 出
駐車場 予定 無
入口
入庫処理時間
※契約形態
無
無
※契約形態
自社 賃 契約 専用 特約 を 載
駐車場 自動車 出入口 形式又 来 自動車 方向 数 予測 結果等駐車場 自動車 出入口
数及び 置を設定 必要 項 規則§
(1) 駐車場 自動車 出入口 形式
駐車場 入庫処理能力 自走式 券 い駐車場 載 必要
出入口 場 時間当 入庫処理能力 時間 予想 来 自動車 数
添配置 No.○ 添配置 No.○
分 券 等 数 入 口 券
提供 当 処理時間 × 等 複数 設置 い 場合
降時間 端数処理
敷地 駐車
出入口 場
駐車 ｽ ｽ 無
実 用意 駐車
券 無
必要 駐車 駐車 無 場合
長 ｍ 算出 等 理由 対策
添配置 №○ 無 ｍ 無
添配置 №○ 無 ｍ 無
当 入口 分当 来 数 × 当 入口 分当 入庫処理 能 数 × ( 均車頭間隔)
(2) 敷地周辺 道路 状況
項 目
道路 No.1
道路
道路 No.2
道路
道路 No.3
道路
○○○
道路
道 路 幅 員
車 線 数
歩道 無 幅員
ｍ 車線 無 ｍ
ｍ 車線 無 ｍ
ｍ 車線 無 ｍ
ｍ 車線 無 ｍ
交 通 規 制
信号交差点数
う 右折帯設置 交差点 数
交差点
交差点
交差点
交差点
交差点
交差点
交差点
交差点
横断歩道等 状況 無 無 無 無
通学路 無
利 用 者 数
無
人
無
人
無
人
無
人
路 線 無
無 無 無 無
(3) 来 自動車 方向 数 予測 結果等
現状 日 休日 日曜 交通量調査 結果
調 査 日
日
日
調 査 場
調査 委
調 査 方 法
調 査 結 果
添資料
開店後 周辺道路 交通量 予測
予 測 方 法
予 測
予 測 結 果
添資料
(4) 力 高い併設施設 利用者 交通量 予測
売店舗 影響を え 蓋然性を 併設施設 当 併設施設 面積 合計 売店舗面
積 割を超え 場合 又 売店舗 施設 部 う 売店舗 力を
併設施設 あ 場合 実施
予 測 方 法
予 測
予 測 結 果
添資料
添 周辺見 敷地周辺 道路 ｏ を表示
交通規制 欄 交通規制 容を 載 周辺見 規制 容を 入
横断歩道等 状況 欄 横断者 多寡及び近く 学校等公共施設 を 載
調査エ 原則 経路予定
店舗周辺最寄 交差点
調査時間帯 開店 閉店
時間帯 前後 時間
調査 容 車種及び時間帯
方向 数を調査
調査結果 添資料 周辺見
交差点 置を 示
●●●●参照
開店 閉店 時間帯
前後 時間 時間 想定
来店 数を入場 出場 分
方向 予測 覧表
予測結果 添資料 周辺見
交差点 置を 示
●●●●参照
開店 閉店 時間帯
前後 時間 時間 想定
来店 数を入場 出場 分
方向 予測 覧表
予測結果 添資料 必要
来 自動車を駐車場 案 経路及び方法 規則§
(1) 周辺見 来 自動車 案 経路を表示 面 添
(2) 経路等を来店者 知 方法
項 目 体 的 容
案 表示 設置
板等
設置場 容等
添周辺見 載
等 配付 配付方法 容等
交通整理員
配置
配置場 人数 配置日時等
添周辺見 載
他
注 案 表示 板等 設置場 及び交通整理員 配置場 い 周辺見 中
予定場 を 載
(3) 交通 支 を回避 方策等
交通 支 回避 方策 体 的 容
交通整理員 配置
配置場 添配置 載
配置人数
配置日 時間
折入出庫 原則等
(4) 経路 設定
経路 設定 あ 考慮 点
右折 渋滞 回避
通学路 配慮
深夜営業時 配慮 等 あ 体的 載
設置者 行う交通対策等 予定
ン 業等公共交通計 等 連携 無
公共交通計 等 連携 無 場合 体的 容
無 (駐車場 荷 施設 配置 運営方法等 い 配慮)
等 停車場 設置 無
例 ＜別添資料 大規模小売店舗立地法の届出の手引き 別表２ 添付図面一覧 ＞参照
ン 売出 等 特定日 特 対策を予定 い 場合 載
駐輪場 計 原動機付 自転車を含
(1) 駐輪 数 算出
指針参考 駐輪 数 算出
店舗面積 ㎡ ﾛ ㎡
他 方法 駐輪 数 算出
駐輪場附置
条例 無
条例 無
必要駐輪 数
予測結果及 び算出
例
項 目 予測数値 予測数値 等
日 来 店 数
人 日 率
％
分 担 率 ％
均駐輪時間 分
必要駐輪 数
必要駐輪 数
(2) 駐輪場 構造 収容 数及び面積
駐輪場 No. 駐輪場構造 収容 数 面 積
駐輪区 大
般用 輪車 用
㎡ ｍ ｍ ×
ｍ ｍ ×
(3) 駐輪場 管理体制
例
項 目 容
整理員等 配置
配置場 配置時間 人 数
営業時間外 管理等
(4) 駐輪場案 表示方法
能 あ 既 調査結果を添付
※駐輪場構造 面式 立体式 機械式 等 を 載
整理員等 配置 時間外 管理等 駐輪場 管理体制 い 入
板 掲出等 表示方法を 体的 載
自動 輪車駐車場 計
1 自動 輪車駐車場 数 算出
駐車場附置
条例 無
条例 無
必要 数 予
測結果及び算 出
例
項 目 予測数値 予測数値 等
日 来 店 数
人 日 率
％
分 担 率 ％
均駐車時間 分
必 要 数
必要 数
(2) 自動 輪車駐車場 構造 収容 数及び面積
自動 輪車
駐車場 No.
自動 輪車
駐車場構造
収容 数 面 積 駐車区 大
㎡ ｍ ｍ ｍ ｍ × ×
(3) 自動 輪車駐車場 管理体制
例
項 目 容
整理員等 配置
配置場 配置時間 人 数
営業時間外 管理等
(4) 自動 輪車駐車場案 表示方法
能 あ 既 調査結果を添付
※駐車場構造 面式 立体式 機械式 等 を 載
整理員等 配置 時間外 管理等 駐車場 管理体制 い 入
板 掲出等 表示方法を 体的 載
荷 施設 い 商品 搬出入を行う 自動車 数及び荷 を行う時間帯
規則§
(1) 荷 施設 概要
荷
施設 No. ( 面 載番号)
時作業 能 数
機
無 広
想定 車両 大 数
無 広
m× m
(2) 荷 を行う時間帯
時間帯 車両 大 車両 数
均的 処理時間(分
荷 数
～
未満
未満
計
～
1時間毎 載
合計
(3) 搬出入車両 出入口 数
専用出入口 無 搬出入車両 出入口 数 対 応 等
無 無 理由
箇
(4) 売業者 複数 場合 荷 施設 運営計
(5) 搬出入 業者 混雑 少 く う 経路選択 働
(6) 搬出入 経路 学校等 置 場合 運行時間帯 交通整理員 配置等 配慮
連絡体制 管理体制 搬出入時間帯 調整予定 無 容 無 場合 理由)を
載
施設 管理規程や契約書等 明 等 措置を 載 規程 契約書 あ 写 を添
付
対応策を 載 契約書(案)等 あ 添付
学校 保育 福祉施設 病院等 経路 あ 場合 配慮等 い 載
他 施設 配置及び運営方法 関 計 特 項 あ 載
(1) 歩行者 通行 利便 確保等 計
歩行者通路確保 対策
体 的 容 等
道 付 替え 用途
廃 等 無
無 公共施設 管理者 意等
夜間照明等 設置 無 無 体的 容
他 特 項
交通量予測 変 等 載例
(1) 需要予測 指針
日来店 数 人 日
日来店 数 日
時来店 数
必要駐車場 数 駐車場収容 数
(2) 来店 数
日 日 既 店 日 休日来店 数比率 算出
休日 日 指針 基 い 算出
(3) 方面 来店比率
入 場
合計 方向 東方向 方向 西方向
％ ％ ％ ％ ％
日 時交通量
休日 時交通量
出 場
合計 方向 東方向 方向 西方向
％ ％ ％ ％ ％
日 時交通量
休日 時交通量
既 店 休日比率 休日来店 数 日来店 数
○○
日来店 数 指針 基 く来店 数 ○○
(4) 方面 時間帯 来店者 予測
日 予測
時間帯
入場 出場
比率 方向 東方向 方向 西方向 合計 比率 方向 東方向 方向 西方向 合計 ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ 9:00～10:00
10:00～11:00
21:00～22:00
22:00～23:00 合計
指針 14.4％
時 予測 ○時 来店者数比率 ○％ あ 大規模 売店舗立地法 指針 基
14.4％ 計算
休日 予測
時間帯
入場 出場
比率 方向 東方向 方向 西方向 合計 比率 方向 東方向 方向 西方向 合計 ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ 9:00～10:00
10:00～11:00
21:00～22:00
22:00～23:00 合計
指針 14.4％
時 予測 ○時 来店者数比率 ○％ あ 大規模 売店舗立地法 指針 基
14.4％ 計算
(5) 交通量調査結果
日
調査方向 車種
時間帯
通車 大型車 自動車 計 輪車 全車種合計 自転車 歩行者 9:00～10:00
10:00～11:00
18:00～19:00 19:00～20:00 計
調査方向○ 車種
時間帯
通車 大型車 自動車 計 輪車 全車種合計 自転車 歩行者 9:00～10:00
10:00～11:00
交差点交通量 車種
時間帯
通車 大型車 自動車 計 輪車 全車種合計 自転車 歩行者 9:00～10:00
10:00～11:00
18:00～19:00 19:00～20:00 計
休 日
調査方向 車種
時間帯
通車 大型車 自動車 計 輪車 全車種合計 自転車 歩行者 9:00～10:00
10:00～11:00
18:00～19:00 19:00～20:00 計
調査方向○ 車種
時間帯
通車 大型車 自動車 計 輪車 全車種合計 自転車 歩行者 9:00～10:00
10:00～11:00
18:00～19:00 19:00～20:00 計
交差点交通量 車種
時間帯
通車 大型車 自動車 計 輪車 全車種合計 自転車 歩行者 9:00～10:00
10:00～11:00
(6) 現況 開店後 交通量 比較 解析
交差点等 交通量
日○○時
現 況 交通量調査結果 開店後 交通量予測結果
休日○○時
現 況 交通量調査結果 開店後 交通量予測結果
示 車種 時間帯 交通量を調査方向 入 最後 交差点交通量 各方向
合計 を 入
調査交差点 い 前 協議 く い
30 5 11 10 14 810 400 10 400 600 710
10 100 400 100 510
30 5 11 10 14 910 500 10 400 700 810
10 100 400 200
610
10 2 5
10 5 910 400 10 500 700 910
10 200 500 200
710
10 2 3
10 5 1110 600 10 500 900 1110
10 200 500 400
交差点等 車線 混雑度 滞留長 交差点
需要率 時
直 右 直 右 直 右 直 右
日
現 況
混雑度 滞留長 開店後
混雑度 滞留長
休
日
現 況
混雑度 滞留長 開店後
混雑度 滞留長
(7) 評価 対策
本表 各交差点 駐車場 出入口 い 作成
［
騒
音
生
係
項］
遮音壁を設置 場合 あ 置及び高 を示 面 規則§
(1) 遮音壁 設置
遮音壁 無 遮音壁 高 遮音壁 厚 遮音壁 質 構造 遮 音 壁 置
無 ｍ ｍ 添配置
遮音壁 設置
悪影響 対
検討及び近
隣 民 調整
関 体的
配慮
居 等 視 界 制 約 居 等 風 通 足 悪 居 等 日 照 足
悪 地域 民 説明状況等 い 体的 入
(2) 他 施設 層 居 隣接 い 場合等 配慮 緑地帯 確保等
冷却塔 冷暖 設備 外機又 風機を設置 場合 あ 稼働時間帯及び 置を示
面 規則§
項 目 設置 無 稼 働 時 間 帯 置
冷 却 塔
無 ○○時○○分～○○時○○分 添配置
外 機
無 ○○時○○分～○○時○○分 添配置
風 機
無 ○○時○○分～○○時○○分 添配置
給排気口
無 ○○時○○分～○○時○○分 添配置
他 ○○時○○分～○○時○○分 添配置
※ 特 情 騒音 総合的 予測 指針 予測方法 い場合 載
特 情 説明
騒音 総合的 予測方法 指針 予測方法 い場合 載
均的 状況を呈 日 等価騒音 予測 結果及び 算出
(1) 予測地点 選定及び環境基準等 添配置 参照
予測 地点
環境基準
規制基準
夜 間
選定理由
昼 間 夜 間
dB dB dB dB dB dB dB dB dB dB dB dB
(2) 昼間 等価騒音 予測 規則§
騒 音 生 源
基準距離
騒音 等
騒音 時間
( 時～ 時)
又 騒音 生回数
予測地点 距離
ｍ
各予測地点
騒音 (dB)
騒音 (dB)
※
地点 地点 地点 地点 地点 地点 地点 地点
定 常 騒 音
冷却塔
外機
給排気口
変 動 騒 音
自動車走行
荷 車両
ン
荷 車両 後進
廃棄物収 作業
等
衝 撃 騒 音
荷 荷 音 荷 車走行音
昼間 午前 時～午後 時 予測地点 予測地点 予測地点 予測地点
等価騒音 ｄ ｄ ｄ ｄ
地域 類型
環境基準値 ｄ ｄ ｄ ｄ
･ 予測地点 前 協議 く い
･ 選定 予測地点 い 環境基準 規制基準及び選定理由を 載 く い
騒音予測地点 い 原則 建物 周 方向 近接 最 騒音 影響を
や い地点 立地 又 立地 能 居等 外
騒音予測地点を 地点 地点 地点 地点 添 建物配置 表示
予測式等を用い 計算 添資料
騒音 生源 設置 い 場合 当 建物 壁面等 質構造及び当 騒音 生源
置 わ 面を添付
※ 基準距離 騒音 出 を明示
例 文献 提示 数値 実測値等
実測値を使用 場合 調査店舗 調査日時 明示
環境基準値を超 場合 対策 対策 要 理由
(3) 夜間 等価騒音 予測
環境基準値を超 場合 対策 対策 要 理由
騒 音 生 源
基準距離
騒音 等
騒音 時間
( 時～ 時)
又 騒音 生回数
予測地点 距離
ｍ
各予測地点
騒音 (dB)
騒音 (dB)
※
地点 地点 地点 地点 地点 地点 地点 地点
定 常 騒 音
冷却塔
外機
給排気口
変 動 騒 音
自動車走行
荷 車両
ン
荷 車両 後進
廃棄物収 作業
等
衝 撃 騒 音
荷 荷 音 荷 車走行音
夜間 午後 時～午前 時 予測地点 予測地点 予測地点 予測地点
等価騒音 ｄ ｄ ｄ ｄ
地域 類型
環境基準値 ｄ ｄ ｄ ｄ
注意 項 昼間 場合
夜間 い 大規模 売店舗 施設 運営 伴い騒音 生 見込 場合 あ
騒音 生源 騒音 最大値 予測 結果及び 算出 規則§
夜間営業 他 理由 夜間騒音 生 見込 あ 場合 載
夜間 午後 時～午前 時 い 生 見込 騒音
騒 音 生 源
基準距離
騒音 等
騒音 時間
( 時～ 時) 又 騒音 生回数
予測地点 距離
ｍ
各予測地点
騒音 (dB)
騒音 (dB)
※ a
地点
b
地点
c
地点
d
地点
a
地点
b
地点
c
地点
d
地点
定 常 騒 音
冷却塔
外機
給排気口
変 動 騒 音
自動車走行
荷 車両
ン
荷 車両 後進
廃棄物収 作業
等
衝 撃 騒 音
荷 荷 音 荷 車走行音
夜間 午後 時～午前 時 予測地点a 予測地点b 予測地点c 予測地点d
最大値 ｄ ｄ ｄ ｄ
区域 種
規制基準値 ｄ ｄ ｄ ｄ
※ 特 情 生 騒音 予測 指針 予測方法 い場合 載
特 情 説明
生 騒音 予測方法 指針 予測方法 い場合 載
規制値を超 場合 対策 対策 要 理由
午後 時～午前 時 時間帯 予測結果
予測地点 い 大規模 売店舗 敷地 境 界線 表 い a地点 b地点 c地
点 d地点 添 建物配置 表示 等価騒音 予測値点 対応
場合 a 整合を
予測式等を用い 計算 添資料
騒音 予測 騒音対策
(1) 荷 施設及び作業 騒音対策 概要
項 目 体的 騒音対策 容
荷 施設 配置等 添 面 載
荷 施設 騒音対策
※1
荷 作業 騒音対策
※2)
(2) 等 営業 伝活動 予定
等 使用
無
使用時間帯 声器 数 声器 容量 声器 配置 体的 騒音対策 容
時～ 時 個 添配置
載
(3) 冷却塔 冷暖 設備 外機又 風機等 規模 能力 騒音 等
項 目 設置 無 規模 能力 騒音 騒 音 対 策 等
冷却塔 無
外機 無
風機 無
給排気口 無
他 無
※1)荷 施設 騒音対策
荷 施設 十分 確保 荷 時間 短縮
荷 施設
作業場 床 緩衝機能を ョン性 素 採用あ い 装面 吸音
使用等 吸音 遮音等
い 施設建築計 面 配慮 項を 載
※2)荷 作業 騒音対策
荷 作業時間 特定
荷 作業車両 ン 禁 徹底
騒音型 荷 機器 入
作業人員 騒音防 意識 徹底等
(4) 駐車場 施設構造 騒音対策 概要
駐車場 ｏ ※1)
施 設 面 騒 音 対 策
※2)
運 用 面 騒 音 対 策
(5) 廃棄物収 作業 騒音対策 概要
廃棄物収 場 構造 回収時間帯 ※1)施 設 面 騒 音 対 策 ※2)運用面 騒音対策
他 特 項
※1)駐車場 施設面 騒音対策
駐車場 伴う天 壁 吸音処理
立体駐車場等 勾配等 配慮 防音対策
床や排水蓋等 段差を く 等
い 施設 配置 構造面 配慮 項を 載
※2)駐車場 運用面 騒音対策
駐車場 利用時間帯 制限
誘 員 視員 場 走行 滑 見回 実施
深夜 朝 駐車場閉鎖等
い 運営面 配慮 項を 載
※1)廃棄物収 作業 施設面 騒音対策
廃棄物 収 場 及び防音対策
廃棄物 収 場 配置等
い 施設 配置 構造面 配慮 項を 載
※2)廃棄物収 作業 運用面 騒音対策
廃棄物処理業者 騒音抑制意識向 働
深夜 朝 作業回避等収 時間帯 制限等
［
廃
棄
物
係
項
等
］
必要 廃棄物等 保管施設 容量を算出 廃棄物等 排出量等 予測 結果及び 算出
規則§
(1) 廃棄物等 排出量等 予測 端数処理 四捨 入
廃棄物種 店舗面積 指針
原
日当
廃棄物排出量
(原 × )
均 保管 日数
見 比 (t/㎥)
排出予測量
× ﾛ
紙製廃棄物等
6,000 ㎡ 部分 千㎡ 0.208 日
㎥ 6,000 ㎡超 部分 千㎡ 0.011
計
金属製廃棄物 等
6,000 ㎡ 部分 千㎡ 0.007 日
㎥ 6,000 ㎡超 部分 千㎡ 0.003
計
製廃棄 物等
6,000 ㎡ 部分 千㎡ 0.006 日
㎥ 6,000 ㎡超 部分 千㎡ 0.002
計
製廃棄物等
6,000 ㎡ 部分 千㎡ 0.020 日
㎥ 6,000 ㎡超 部分 千㎡ 0.003
計
生 等
6,000 ㎡ 部分 千㎡ 0.169 日
㎥ 6,000 ㎡超 部分 千㎡ 0.020
計
他 燃
性廃棄物等
千㎡ 0.054 日
㎥ 合 計
㎥
見 比 い 指針 数値 い場合
見 比 等
(2) 特 情 廃棄物等 排出量予測 特 情 あ 場合 載
特 情 説明
予測排出量 ㎥ 排出量予測
(3) 売店舗 外 施設 廃棄物等 排出状況 売店舗 外 施設 場合 載
廃棄物保管施設 状況 売店舗 共用 売店舗 途確保
共用 場合
売店舗 外 施設
廃棄物等 予測排出量
売店舗 外 施設 廃棄物等
排 出 量 予 測
(4) 品 再利用対象物 排出量等 予測 売業者 廃棄物等 回収を行う場合 載
廃棄物種 予測排出量 ㎥
排出量予測
(5) 他 廃棄物等 廃家電 粗大 等 排出量等 予測
(1) 外 廃棄物等 排出 見込 場合 載
廃棄物種 予測排出量 ㎥
排出量予測
保管場 置 構造等
廃棄物 種
分 種類
施設 面積
施設 容量
管理 対策
面 №
悪臭 散
防 対策
汚水流出
防 対策
他
紙製廃棄物 ン
㎡ ㎥
金 属 製 廃 棄
物
缶
缶
㎡ ㎥
製 廃
棄物
他 廃
棄物
㎡ ㎥
製廃棄物
㎡ ㎥
生 等 生 等
㎡ ㎥
他
燃性廃棄物
皮 製
品
他
廃家電
計 ㎡ ㎥
廃棄物減量 及び い 計
廃棄物減量 及び
計 予定及び概要
(関係法 等 基 い 計 等
周辺 民
周知方法
説明会 周知や 店頭 協力呼び
予測 廃棄物種 載
予測 廃棄物種 載
分 い 店舗 在 市 廃棄物等 分 状況等を考慮 うえ計
計 沿 分 種類 欄 載
施設容量 計 (1)～(5) 排出予測量を踏 え 計
管理 対策 密閉性確保 洗浄設備 冷蔵設備 換気設備 配置等 悪臭 散防 対策及び
脱水処理機 空 缶選 機配置等 汚水流出防 対策 他廃棄物 保管 伴い 生活環境
問題を及 考え 対 対応策 い 載
廃棄物等 運搬 処理計
(1) 廃棄物等 運搬方法 現時点 計 範 載
項 目 生 ○○○○ 廃家電等
運搬 方法
自社 運搬
業者委
他
収 車 種類
予定業者等
運搬 度
(2) 廃棄物等 処理方法 現時点 計 範 載
項 目 生 ○○○○ 廃家電等
処理 方法
敷地 処理
敷地 中間処理
敷地外処理 他
処理予定業者等
敷 地
処 理
場 合
処理 体的 方法
処理関連設備 容
処理施設 悪臭対策
密閉性 確保や温
度管理等
処理施設 防音対策
処理施設 配置 添資料 添資料 添資料 添資料 添資料
(3) 売業者 廃棄物等運搬 処理 方法
売業者 運搬 処理を行う場合 載
売業者
廃棄物等 運搬 処理 体的方法
般 廃 棄 物 産 業 廃 棄 物
店舗 関係者及び関連
業者 適 廃棄
物 運搬 処理 い
徹底方法
施設 管理規程や契約書等 明 等 措置を 載 規程 契約
書 あ 写 を添付
市 分 状況 応 廃棄物 種類 載
(例)生 燃物 燃物 段 ﾄ ﾄ 牛乳ﾊ ｸ 空 缶 空 瓶 ﾄ 泡ｽﾁ 等
廃棄物 種類 細 載
(4) 食品加 場等計 食品加 場 あ 場合 載
面 積
配 置 添 面 載
加 体的 容
悪 臭 対 策
汚 水 対 策
［
街 並
く
等
配 慮 等 ］
街並 く 等 配慮 関 項
(1) 観法 基 く 観計 若 く 観地区 地区計 若 く 風致地区 定 い 地区又 建
築協定若 く 観協定 締結 い 地区
当 無 建築計 適合性 い 必要 応 建築 面等を添付
無
(2) 観 配慮
各 出区分 観形成基準 基 配慮 項を 入
添建物完成予想 立面 能 あ 添付
(3) 商店街 整備等 街並 く 等 配慮 項 特 項 あ 載
(4) く 対応方針
立地 く 関 各種公的計 等 十分 検討
地域団体 商 会 業者組合等 加入 各種 業 協力
地域 ン 協力
地域 用
周辺 斉清掃 地域防災 防犯活動 積極的参加 等
店時 地元 期情報提供
等 い 載 く い
(5) 敷地 緑 計 緑 計 あ 載 置 添 建物配置 載
敷地面積 緑 面積 緑 方 法 ㎡ ㎡
(6) 外照明 広告塔照明等 計 害対策 現時点 計 範 載
外照明 広告塔照明
照明灯 配置 添配置 載 添配置 載
照明灯 方向
照 明 強
点 灯 時 間
害 対 策
(7) 防災 協力
防災協定等 締結協定 容
締結依 無
(8) 防犯対策 協力
駐車場 照明 設置
警備員 巡回等
閉店後及び休業日
店舗施設 措置等
周 辺 地 域 防 犯 や 青 少
非行防 対策
他防犯対策
添付
面
出書 添付書類 添付 面 い う 能 限 載
面 必 縮尺 方 を明 ( 枚 面を分 場合 縮尺を統 )
提出 面 種類 併用 能 面 種類 載 項 目 等
建物 置
縮尺 1/25,000 建 物 置 及 び 周 辺 幹 線 道 路 等 状 況 わ
面
広域見 出店地 周 km～ km程度 範 を含
周辺道路 状況 わ
周辺見 縮尺 1/ 2,500 隣 接 地 用 途 現 況 及 び
街 く 計 等 範
分 面
周辺見 来 自動車
案 経路
敷地周辺 出店地 半 ㎞程度 道路
状況
道路幅員 交通規制 歩道 無 横断歩
道 歩道橋 置現況 通学路 無
置 路線 無 置
自動車 案 経路 表示 入場 出場両方を
載
来 自動車 案 経路 売店舗 外 複
合施設 利用者 案 経路搬出入車両 運
行経路 経路案 板 設置場 交通整
理員 配置
現地及び隣接地 用途現況 街 く 計 概要
交通量調査 結果 現状 日 日曜 交通量調査 結
調査を行 場合 載 果 値
交通量予測 結果等 開店後 周辺道路 交通量 予測 結果
利用者層を異 複合施設 利用者 交通
量 予測 結果
建物配置
(縮尺 1/ 200～500)
店 舗 用 供 部 分
他 施 設 駐 車 場
等 配置 分 面
(1) 駐車場計 関 面
駐車場配置 駐車場 配置 複数 駐車場 あ 場合
番号を 載 区
駐車区 配置 寸法入
駐車場 外 自動車 通路 幅員
駐車場 出入口 置及び出入口 接 道
路 置 幅員 複数 出入口 あ 場合
番号を 載 区
駐車場 店舗 入口 歩行者経路
交通整理員 置
駐車 置及び入出庫 券
置 設 予定 あ 場合
(複数あ 場合 番号を 載 区 )
(2) 駐輪場 計 関 面
駐輪場配置 駐輪場 配置
駐輪区 配置 寸法入
駐輪場 自転車 経路
提出 面 種類 併用 能 面 種類 載 項 目 等
(3) 荷 施設 計 関 面
搬出入車両 出入口等配
置
出入口 置
出入口付近 建物現況( 宅 学校 病院等)
出入口 接 道路 置 幅員
(4) 騒音 生源 施設設備 配置
騒 音 生 源 施 設 設
備 配置
各施設設備 配置 寸法
冷 却 塔 外 機 給 排 気 口 等
駐車場 荷 施設 廃棄物保管場 等
声器等
騒音予測地点
遮音壁 緑地帯等 防音施設 配置(寸法入)
(5) 廃棄物等保管施設 関 面
廃 棄 物 等 保 管 施 設 配 置 廃棄物等保管施設 置及び隣接地 用途
各階 面
(縮尺 1/ 200～500)
各 業 態 範 を 示
各階 面
(1) 駐車場計 関 面
駐車場各階 面 間 駐車区 等 寸法
駐車場 外 自動車 通路 幅員
駐車場 店舗 入口 歩行者経路
(2) 荷 施設 計 関 面
荷 施設 面
広 機 大 (
寸法入 係 場合 軒 高 を含 )
想定 車 大 時作業 能 数
(3) 廃棄物等保管施設 関 面
廃棄物保管施設 面
他 廃 棄 物 等 保 管 施
設 あ 場合を含
般廃棄物 保管施設 寸法 高 構造等
品 寸 法 高
構造等を含
騒 音 予 測 関
面
(1) 騒音 生源 防音壁等 立面
騒音予測 必要 高 等 わ 面
(2) 建 物 構 造 わ 面 騒 音 生 源 設 置 い 場 合 添
付
当 建物 壁面等 質構造 わ 面
提出 面 種類 載 項 目 等
用途地域指定
縮尺 1/ 5,000 敷 地 及 び 周 辺 用 途 指
定 わ 面
周辺見
縮尺 1/ 2,500
隣 接 地 用 途 現 況 及 び
街 く 計 等 範
分 面
(1) 歩行者 通行 利便 確保 計
歩行者通路 面 敷地周辺 歩行者通路
(2) 廃棄物等 運搬 処理 関 面
廃棄物運搬車両 運行経路 廃棄物運搬車両 運行予定経路
建物配置
縮尺 1/ 200 00
店 舗 用 供 部 分
他 施 設 駐 車 場
等 配置 分 面
(1) 歩行者 通行 利便 確保 計
歩行者通路 面 敷地 歩行者通路
夜間照明等 配置 敷地 設置予定 夜間照明灯等 配
置
(2) 廃棄物等 運搬 処理 関 面
廃棄物運搬車両 運行経路 敷地 運行経路
廃棄物処理施設 廃棄物処理施設 食品加 場等 置
食品加 場等 配置 敷地 処理 食品加 場 あ
場合
(3) 街並 く 配慮 関 面 特 項 あ 載
(4) 街並 く 等 配慮 関 面
外照明 広告塔照明 配置 外照明灯 広告塔照明灯 置
建物完成予想
(特 縮尺 想定 )
(1) 街並 く 等 配慮 関 面
能 あ 着色 建物完成予想 を添付
※ 店舗 状況 必要 応 併設施設 関 面 添付を求 場合 あ
指針配慮 項 関 面 No ～No い 新設 場合を除 必要 項目を選択 作成
差 支え い 項目 No ～No 面等 括 載
他
参考
変更
出書
作成
い
大規模
売店舗立地法第
条第
項
及び法附則第
条第
項
出
大 規模 売店舗 立地法 法 いう 第 条第 項 変更 及び 法附則 第 条 第 項
既 店変更 出を行う場合 出店計 概要書 う 大規模 売店舗 出
書 い 示 様式及び項目 沿 作成 く い 他 各項目 体的 載方法
作成 い 法第 条第 項 出 準 い
様式
(1) 法第
条第
項
変更
出
大規模
売店舗
出書
様式第 第 条関係
※ 理 日 成 日 ※ 理番号 ※備考 ※印 項 載 い
変更 出書
日
宮崎 知 殿
氏 又 称及び法人 あ 表者 氏 又 在地
大規模 売店舗立地法第 条第 項 規定 出
大規模
売店舗
称及び
在地
変更
う
項
変更前
変更後
変更
日
変更
理由
掲
う
変更
係
外
項
出 項 附則第 条第 項様式例中 を参照 う 変更 う 項 い
他 変更 い 項 い 分 書
(2)
法附則第
条第
項
既
店変更
出
大規模
売店舗
出書
様式第 第 条関係
※ 理 日 成 日 ※ 理番号 ※備考 ※印 項 載 い
大規模 売店舗を設置 い 者 変更 項 出書
日
宮崎 知 殿
氏 又 称及び法人 あ 表者 氏 又 在地
大規模 売店舗立地法附則第 条第 項 法附則第 条第 項 い 準用 場合を含 規
定 出
大規模
売店舗
称及び
在地
変更
う
項
変更前
変更後
変更
日
掲
う
変更
係
外
項
(1) 大規模 売店舗 い 売業を行う者 氏 又 称及び 並び 法人 あ 表者
氏
(2) 大規模 売店舗 店舗面積 合計
(3) 大規模 売店舗 施設 配置 関 項
駐車場 置及び収容 数
駐輪場 置及び収容 数
荷 施設 置及び面積
廃棄物等 保管施設 置及び容量
(4) 大規模 売店舗 施設 運営方法 関 項
大規模 売店舗 い 売業を行う者 開店時刻及び閉店時刻
来 駐車場を利用 時間帯
駐車場 自動車 出入口 数及び 置
荷 施設 い 荷 を行う 時間帯
出 項 様式例中 (1)～(4) う 変更 う 項 い 他
大規模
売店舗立地法第
条第
項
第
条第
項及び第
条第
項
出
法第 条第 項 変更 及び法第 条第 項 廃 及び第 条第 項 承 出
い 示 様式及び項目 沿 作成 く い
様式
(1)
法第
条第
項
変更
出
様式第 第 条関係
※ 理 日 成 日 ※ 理番号 ※備考 ※印 項 載 い
変更 出書
日
宮崎 知 殿
氏 又 称及び法人 あ 表者 氏
又 在地
大規模 売店舗立地法第 条第 項 規定 出
大規模
売店舗
称及び
在地
変更
う
項
変更前
変更後
変更
日
変更
理由
変更 出 項 応 必要 書類 説明資料等を添付
例 大規模 売店舗 設置者 変更
新 い設置者 係 法人 あ 項証明書 個人 あ 民票 写
(2)
法第
条第
項
廃
出
様式第 第 条関係
※ 理 日 成 日 ※ 理番号 ※備考 ※印 項 載 い
大規模 売店舗廃 出書
日
宮崎 知 殿
氏 又 称及び法人 あ 表者 氏 又 在地
大規模 売店舗立地法第 条第 項 規定 出
大規模
売店舗
称及び
在地
大規模
売店舗
廃
前
店舗面積
合計
大規模
売店舗
廃
後
店舗面積
合計
大規模
売店舗
店舗面積
方
日
変更
理由
変更 理由 い 体的 載
(3) 法第
条第
項
承
出
様式第 第 条関係
※ 理 日 成 日 ※ 理番号 ※備考 ※印 項 載 い
承 出書
日
宮崎 知 殿
氏 又 称及び法人 あ 表者 氏 又 在地
大規模 売店舗立地法第 条第 項 規定 出
大規模
売店舗
称及び
在地
大規模
売店舗
譲渡
相
合併又
分割
あ
日
大規模
売店舗
譲渡
相
合併又
分割前
出を
者
氏
又
称及び
大規模
売店舗
譲渡
相
合併又
分割
理由
大規模
売店舗
譲渡
相
合併又
分割
係
店舗面積
書類を添付
大規模 売店舗 譲渡 相 合併 又 分割 実を証 書類
新 い設置者 係 法人 あ 項証明書 個人 あ 民票 写
