№1
平成２８年度「みやざき芸術文化ふれあい鑑賞教室」出演希望調書
種 目（いずれかに○をつけて下さい。）【 】 スクールシアター 【 】 青少年コンサート
芸術文化団体の概要
ふ り が な
制 作 団 体 名 代表者職・氏
名
ふ り が な
公 演 団 体 名 代表者職・氏
名
所 在 地 〒
電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号
制作団体組織 役 職 員 団体構成員及び加入条件等
制作団体沿革
学校等における 公 演 実 績 特別支援学校に おける公演実績
出 演 者
公演出演予定者数 出 演 者： 名 ス タ ッ フ ： 名
合 計： 名
機 材 等 運搬方法
№2 公 演 内 容 【 公 演 団 体 名 】
対 象 小学生（ 低学年 ・ 高学年 ） ・ 中 学 生 ・ 高 校 生
演 目
原作／作曲 脚 本
演出／振付
公演時間（ 分） 演 目 概 要
（含、ワーク ショップ）
演目選択理由
特別支援学校で の実施における 工夫点
公演に当たって の 会 場 条 件
・公演規模 （ ～ 人） ・舞台の設置場所 （ ステージ ・ フロア ） ・舞台に必要な広さ
・電源容量（主幹ブレーカー容量） Ａ ・暗幕の要否
・トラックの横付けの要否 ・バスケットゴールの影響の有無 ・その他
公演実施可能時期 ◇【平成２４年度】平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日（うち 平日 日）
№3 役 員 名 簿 【 公 演 団 体 名 】
役職名 （ふりがな）
氏 名
性別 生年月日
男・女 明治・大正・昭和・平成
年 月 日
男・女 明治・大正・昭和・平成
年 月 日
男・女 明治・大正・昭和・平成
年 月 日
男・女 明治・大正・昭和・平成
年 月 日
男・女 明治・大正・昭和・平成
年 月 日
男・女 明治・大正・昭和・平成
年 月 日
男・女 明治・大正・昭和・平成
年 月 日
男・女 明治・大正・昭和・平成
年 月 日
（注２）この役員名簿に記載されている個人情報については、暴力団排除の目的を達成するために使用 することとし、その他の目的のためには一切使用しません。
（注３）役員名簿について、同様の情報が記載されている他のパンフレット等を製作されている場合は、 本名簿に代えて提出することができます。
№4 公演費用積算 【 公 演 団 体 名 】
（単位：円） 【全公演の経費】
金 額 内 訳
旅 費
出演費
舞台費
（注意）
※ スクールシアター６公演又は青少年コンサート６公演を実施するために必要な公演経費を記載して ください。ただし、採択した場合の公演回数・公演費用等を保証するものではありません。
