様式第14号(第25条関係)
外広告物管理者等設置・変更
年 月 日
宮崎県知事 殿
〒( － )
出者 住 所 氏
○
印 電 － －法人 あ 主 事務所 所在地
商号又 称及び代表者 氏
外広告物 外広告物 掲出 物件
次 け出ま
□ 管理者 設置
□ 表示者 設置者 管理者 変更
□ 表示者 設置者 管理者 氏
若 く 称又 住所 変更
許可年月日及び番号 年 月 日 第 号 表 示 ( 設 置 ) 期 間
年 月 日 年 月 日 ま 表 示 ( 設 置 ) 場 所
種 類 数 量
枚 個 管 理 者 設 置
変 更
年 月 日 年 月 日
届
出
事
項
管 理 者 設 置 場 合
住所 〒( － )
電 － － 氏
○
印資格
変更 場合
新
表 示 又 は 設 置 者
住所 〒( － )
電 － － 氏
( 称)
旧
住所 〒( － )
電 － － 氏
( 称)
新
管
理
者
住所 〒( － )
電 － － 氏
○
印資格
旧
住所 〒( － )
電 － － 氏
注 内 当 箇所 □ レ印 記入 く さい
表示者 設置者 管理者 い 当 も ○ 囲 く さい
管理者 資格 必要 場合 資格 欄 資格 称 記入 も そ 証
書面 添付 く さい
氏 自署 場合 押印 省略 こ ま 個人 場合 限
こ 出書 様式 九州各県 沖縄県 除く 以下 共通様式
