（様式第１号）
応 募 書
平成３０年 月 日
宮崎県知事 河野 俊嗣 殿
所 在 地 応募者 団 体 名
代表者氏名 印
東日本大震災復興活動支援事業に関する企画提案について、関係書類を添えて応募しま す。
（添付書類）
１ 企画提案書（様式第２号） ２ 収支予算書（様式第３号）
（様式第２号）
東日本大震災復興活動支援事業
企画提案書
団体名
事 業 名 支援額／
全体事業費 千円／ 千円
事業実施期間 平成３０年 月～平成 年 月頃
現状と課題
提案事業の概要 （150～200字程
度）
提案事業の 具体的内容
１ 事業の目的
２ 事業の全体計画
３ 事業の特色
４ 目標
５ 期待される効果
事業実施地域
事業工程
事業実施体制 （組織･人員配置等
）
その他業務遂行 にあたっての アピールポイント
類似業務の 実施実績
（様式第３号）
収支予算書
団体名
（単位：円）
費 目 金 額 積算根拠（内容･数量･単価など ）
備 考
収
入
県委託費 (C) 自主事業収入
会費収入 寄附金
○○○○
○○○○
合計 (A)
（単位：円）
費 目 総事業費 積算根拠（内容･数量･単価など ）
うち県委託費充当 額
人件費
諸謝金 旅費交通費
消耗品費 印刷製本費
支
出
通信運搬費
使用料・賃借料 役務費
委託料 ○○○○ ○○○○
○○○○
合計 (B) (D)
１ 実施する事業に係る収入、支出の計画について作成してください。
２ 費目は例示ですので、適宜追加、修正してください。また、記入欄が不足する場合 は、 必要に応じ追加し作成してください。
３ 積算根拠については、必要に応じて別紙（様式自由。ただしＡ４サイズ）に記載し、 添付していただくことも可能です。
４ 各経費は税込みの金額としてください。
５ 収入金額合計（Ａ）と支出総事業費合計（Ｂ）が一致し、収入県委託費金額（Ｃ）と 支出うち県委託費充当額合計（Ｄ）が一致していることを確認してください。 （様式第４号）
団体の概要及び活動内容が確認できる書類
平成３０年 月 日現在
団体の名称
県内事務所の名称
県内事務所の 〒
代表者の職・氏名 職 名 氏 名
設立年月日
従業者数
資本金（基本財産
）
業務目的・概要
主な業務実績
主たる活動範囲 □市区町村内（ ）□宮崎県内 □複数都道府県内（ ）□全国 □海外
連 絡 先
部署名 担当者名
電 話 ＦＡＸ
ＨＰ
２ 業務目的・概要や主な業務実績については、当該内容が記載された団体のパンフレッ
ト等の添付に代えることもできます。 （様式第５号）
誓 約 書
平成３０年 月 日
宮崎県知事 河野 俊嗣 殿
所 在 地 応募者 団 体 名
代表者氏名 印
私（応募者）は、東日本大震災復興活動支援事業に係る応募書及び添付資料の全ての記 載事項について虚偽又は不正がないこと、及び同募集要領「３ 応募資格」に規定する条
件を満たしていることを誓約します。
（様式第６号）
公募事業説明会参加申込書
平成３０年 月 日
宮崎県総合政策課 企画担当 行き ＦＡＸ （０９８５）２６－７３３１
E-mail [email protected]
所 在 地 団 体 名
代表者氏名
東日本大震災復興活動支援事業に関する以下の公募事業説明会への参加について、下記 のとおり申し込みます。
日 時 平成３０年４月１６日（月）午後３時～ 場 所 宮崎県庁 １号館４階総合政策部会議室
記
役 職 名 氏 名
平成３０年４月１２日（
木
）
午後
５
時
までに提出してください
。
部 署 名
担当者名
電 話
Ｆ Ａ Ｘ
（様式第７号）
質 問 書
平成２９年 月 日
宮崎県総合政策課 企画担当 行き ＦＡＸ （０９８５）２６－７３３１
E-mail [email protected]
所 在 地 団 体 名
代表者氏名
東日本大震災復興活動支援募集について、以下のとおり質問します。
質 問 項 目
１ 質問は、募集要領等のどの部分のものか、該当する箇所が分かるように記入してくだ さい。（例 募集要領○ページの○○行目）
２ 質問事項は、原則として本様式１枚につき１問とし、簡潔に記入してください。
平成３０年４月１
７
日（
火
）
午後
５
時までに提出してください
。
（連絡先）
部 署 名
担当者名
電 話
