様 式 第 １ 号 概 況 速 報 表 １
松 本 市
概 況 速 報
災 害 の 名 称 災 害 発 生 日 時
報 告 の 時 限 発 受 信 時 刻
発 信 者 受 信 者
被 害 の 種 別
被 害 状 況
被 害 地 域 ま た 場 所 災 害 の 状 況
人 的・ 住 家 関係
農 業 関 係
林 業 関 係
公 共 土 木 施 設 関 係
そ の 他
応 急 対 策 等 の 活 動 状 況
消 防 職 員・消 防 団 員 の 出 動 状 況 等
施 設 関 係 鉄 道
通 信 電 力 水 道
災害救助法
様式１
長野県地域防災計画被害状況報告様式第２号人
人
人
人
人
人
棟 棟
世帯 世帯
人員 人
棟 棟
世帯 世帯
人員 人
棟 棟
世帯 世帯 名称
人員 人 設置
棟 棟 廃止
世帯 世帯
人員 人
棟 棟
世帯 世帯 人
人員 人 人
棟
地域振興局 松本市
松本
人
的
被
害 負 傷 者
重 傷
死 者
計 行方不明者 災害報告の時限 災害発生の場所
ボランテ ア活動の状況 欄に ボランテ アセンタ 設置状況 設置の 無及び設置場所 等 ボランテ アの活動状況 受入の 無 派遣の 無等 その他関連事項を記載すること
月 日 時 分
災害対策本部 欄に 災害対策基本法。昭和」6年法律第 「「8号)第「」条の規定により設置した災害 対策本部について記載すること
６ 住家の被害 欄の各被害欄中 棟 世帯 人員欄のい かに記載がある場合 記載さ た欄以 外が不明な場合 調査中 と記載すること
住宅の被害 欄の 棟 と 一つの独立した建物をいう なお 主屋に付着している風呂場 便 所等 主屋に含 て１棟とするが 二つ以 の棟が渡り廊下 接続している場合に 棟とすること
活 動 の 状 況 ボ ラ ン テ ィ ア
災 害 の 概 況
人的及び住家の被害状況報告 (発生・中間・確定)
災 害 の 名 称 災害発生の日時 月 日 時
住宅の被害 欄の 床 浸水 と 住家の床より に浸水したもの及び全壊 半壊に 該当しな いが 土砂竹木のたい積により一時的に居住することが ないものとすること
住
家
の
被
害
の
状
況 救 済 措 置 全 壊 ・ 全 焼
又 流 失
小 計
月 日 時現在
発 信 機 関 及 び 発 信 担 当 者
軽 傷
の
原
因 災 害 発 生
そ
の
他
消防団員出動延人員 災
害 対 策 本 部 半 壊 又 半 焼
住宅の被害 欄の 床下浸水 と 住家が床 浸水に達しない程度のものとすること
非住家の被害。全・半壊)
。注) １ 人的被害 欄の 負傷者・重傷 と 一月以 の治療を要する見込みのものとし 軽傷 と 一月未満 治療 る見込みのものとする その区分が不明な場合 調査中 と記載し 負傷者 の合計数を 小計 に記載すること なお 確定報告ま に調査を行うこと
月 日 時 分
適 用 の 見 込 み 災 害 救 助 法
住宅の被害 欄の 一部破損 と 住家の損壊程度が半壊に達しない程度のものとすること
消防職員出動延人員
月 日 時 分
一 部 破 損
床 下 浸 水
床 浸 水
様 式第 号－ １ 避 難 準 備 情報 ・ 避 難 勧 告・ 避 難 指 示等 避 難 状 況報 告
表 ２ の1 松 本 市
災 害 の 名 称 災 害 発 生 日 時 月 日 時
報 告 の 時 限 月 日 時 現 在 発 信 時 刻 月 日 時
発 信 者
避 難 準 備 情 報 ・ 避 難 勧 告 ・ 避 難 指 示 の 状 況 避 難 場 所 等 の 状 況
発 令 日 時
及び準備、勧 告、指示の別
地 区 名 世 帯 数 人 員 避難場所名
設置地区 名
入所世帯 数
入所人員
合 計 合 計
様 式 第 ３ 号 社 会 福 祉 施 設 被 害 職 業 訓 練 施 設 被 害
表 ３ の １ 松 本 市
社 会 福 祉 施 設 被 害 状 況 報 告 (職 業 訓 練 施 設 被 害 状 況 報 告)
災 害 の 名 称 災 害 発 生 日 時 年 月 日 時
災害発生場所
報 告 の 時 限 月 日 時 現 在 発 受 信 時 刻 日 時 分
発 信 者 受 信 者
施 設 の 種 類 施 設 名
被 害
全 壊 流 失 半 壊 一 部 破 損 床 上 浸 水 床 下 浸 水
棟 数 被 害 額 (千 円)
棟 数 被 害 額 (千 円)
棟 数 被 害 額 (千 円)
棟 数 被 害 額 (千 円)
棟 数 被 害 額 (千 円)
棟 数 被 害 額 (千 円)
計
被 害 額 計 (千 円)
中 間 確 定
様 式 第 ５ 号 農 業 関 係 被 害
(表 ５ の １) 松 本 市
災 害 名
発 生 日 時 月 日 時 分 ～ 日 時 分 発 信 日 時 月 日 時 分 発 信 機 関
(発 信 者)
受 信 機 関 (受 信 者)
区 分 項 目
作 物 名
被 害 率30％ 未 満 被 害 率30％ 以 上 合 計
主 な 被 害 地 区 及 び 被 害 農 作 物 の 種 類 等 面 積 減収量 面 積 減収量 面 積 減 収 量 被 害 金 額
生 産
物 被 害
水 稲
麦 ・ 雑 穀 ・ 豆 類
果 樹
菜
花 き
特 用 作 物
桑
そ の 他
小 計
樹 体 被 害
果 樹
そ の 他
小 計
計
区 分 項 目
施 設 名 園 芸 関 係 そ の 他 合 計 件 数 面積(㎡) 被 害 金 額 件 数 面積(㎡) 被 害 金 額 件 数 面積(㎡) 被 害 金 額
施 設 関 係
建 物
温 室(ガ ラ ス 張) プ ラ ス チ ッ ク ハ ウ ス
構 築 物
計
区 分 項 目
種 類 名 被 害 量 被 害 金 額 主 な 被 害 地 区 名 主 な 被 害 品 目 名
そ の 他
家 畜
畜 産 物
水 産 物(寒 天 含 む) 加 工 品 貯 蔵 品 等
蚕 繭
計
被 害 農 業 者(家)数 戸 特 別 被 害 農 業 者(家)数 戸
市 町 村 別 被 害 の 状 況
市 町 村 名 被 害 面 積 減 収 量 被 害 金 額 市 町 村 名 被 害 面 積 減 収 量 被 害 金 額 摘 要
合 計 市 町 村 数
注 記 入 単 位 次 の と お り と す る 。 面 積 －ha、 減 収 量 ・ 被 害 量 － ｔ ・ 千 本 ・ 干 鉢 ・ 個 ・ 頭 ・ 羽 ・ 箱 、 金 額 － 千 円
様式第６号 林業関係被害 表６の１
松本市
林業関係被害状況報告(速報 中間 確定)
災害の名称
災害発生日時 月 日
報 告 日 時 月 日 時現在 内容
地域
治山(林地崩壊) 治山施設 林 道 その他
被害額計 千円 箇所
面積 ha
被害額 千円
箇所
被害額 千円
路線 箇所 延長
ｍ
被害額 千円
被害額 千円
摘 要
前 回 ／ まで の 計
今 回 報 告 に よ る 計
差 引
注 本表 、森林政策課から危機管理防災課に報告する場合に用いる。 地域の欄の左欄を地方事務所、右欄を市町村にする等適宜区分する
様 式 第 ７ 号 （土 木 関 係 被 害
表 ７ の １ 松 本 市
災
害
総
括
表
(単 位 ： 千 円)区 分
前 回 ま で の 報 告 分 今 回 報 告 分
年 間 の 合 計 自 月 日
至 月 日
異常気象名
自 月 日 至 月 日
異 常 気 象 名
自 月 日 至 月 日
異常気象名
自 月 日 至 月 日
異 常 気 象 名
自 月 日 至 月 日
異 常 気 象 名
箇 所 数 金 額 箇 所 数 金 額 箇 所 数 金 額 箇 所 数 金 額 箇 所 数 金 額 箇 所 数 金 額
市 町 村 工 事
河 川
道 路
橋 梁
計
－
1
5
7
様 式 第 ８ 号 都 市 施 設 被 害
表 ８ の １ 松 本 市
都 市 施 設 被 害 状 況 報 告
中 間 確 定
災害の名称 災 害 発 生 日 時 月 日 時
災 害 発 生 場 所
報告の時限 月 日 時 現 在 発受信時刻 日 時 分
発 信 者 受 信 者
種 別 区 分 か 所 数 被害面積又 延長等 被 害 金 額(千 円) 復 旧 金 額(千 円 摘 要
都 市 施 設 災 害
街 路
都 市 公 園
都 市 排 水 路
公
共 下 水 道
排 水 施 設
ポ ン プ 場 施 設
処 理 施 設
区 画
整 理
街 路
公 園 緑 地
水 路
防空壕・その他
堆 積 土 砂
合 計
建 物 災 害 及 び 損 害 面 積
区 分 住 家(戸) 非住家(戸) 計 ( 戸 ) 区 分 面 積 ( h a ) 摘 要
全 壊 市 街 地 被 害 面 積
半 壊 そ の 他 被 害 面 積
流 失 計
床 上 浸 水 全市 街地面積
床 下 浸 水
状 況
発 火 月 日 時 分 鎮 火 月 日 時 分 被 災 か 所
風 向 風 速 最 大 ｍ/sec 平 均 m/sec 湿 度 ％ 建
物 災 害 及 び
焼
失
面
積
区 分 住 家(戸) 非住家(戸) 計(戸) 区 分 面積( h a ) 摘 要
全 壊 全市街地
半 壊 被災面積
計
備 考
１ 土 地 区 画 整 理 事 業 を 施 行 す る 必 要 あ る ・ な い ・ 不 明 ２ 都 市 計 画 と の 関 連
様 式 第 ９ 号 水 道 施 設 被 害
表 ９ の １ 松 本 市 水 道 施 設 被 害 状 況 報 告
中 間 確 定
災 害 の 名 称 災害発生日時 月 日 時
災害発生場所
報 告 の 時 限 月 日 時 現 在 発 受 信 時 刻 日 時 分
発 信 者 受 信 者
水 道 の 名 称
給水区域及び 現在給水人口
戸 人
被害給水区域 及び被害給水
人 口
戸 人
災 害 の 状 況
被 害 金 額
千 円
応急措置及び 給 水 現 状
給 水 応 援 消 毒 機 械 及 び 薬 品 応 援 復旧資材労務応援 技 術 応 援
緊 急 応 援 の 要 否
給 水 車 両/日 m 3
分
乾 式 注 入 能 力
/ｈ 機
ろ 水 器 両/日 m 3
分 湿 式 /ｈ 機
自 衛 隊 給 水 班 要 請/ 日m
3 日 間
簡 易 滅 菌 機
/ｈ 機
水 道 か ら 応 急 給 水/ 日 m
3 分
液 体 塩 素
kg入 本
日 間
さ ら し 粉 高 度 普 通
500 本
必 要 な し 必 要 な し
様 式10号 廃 棄 物 処 理 施 設 被 害
表10の １ 松 本 市
廃 棄 物 処 理 施 設
ご み ・ し 尿 ・
下 水 道 終 処 理
被 害 状 況 報 告
中 間 確 定
災害の名称 災 害 発 生 日 時 月 日 時
災 害 発 生 場 所
報告の時限 月 日 時 現 在 発受信時刻 日 時 分
発 信 者 受 信 者
被 害 施 設 名
被 害 の 区 域 お よ び 処 理
人 口
被 害 の 状 況
被 害 額 千 円 千 円 千 円
応 急 措 置 の 現 況
災 害 救 助 の 無
そ の 他 必 要 な 事 項
様 式 第11号 感 染 症 関 係 表11の １
松 本 市
感 染 症 関 係 報 告 中 間 確 定
災害の名称 災 害 発 生 日 時 月 日 時
災 害 発 生 場 所
報告の時限 月 日 時 現 在 発 受 信 時 刻 日 時 分
発 信 者 受 信 者
感
染
症
項 目
病 名
発 生 患 者 等 数
備 考 患 者 疑 似
無 症 状 病 原 体 保 者
計
う ち 死 者
備
考
様 式 第12号 療 施 設 被 害 表12の １
松 本 市
療 施 設 被 害 状 況 報 告
中 間
確 定 保 健 所 名
災害の名称 災 害 発 生 日 時 月 日 時
報告の時限 月 日 時 現 在 発 受 信 時 刻 日 時 分
発 信 者 受 信 者
区 分 施 設 名 経 営 主 体 所 在 地
被 害 の 程 度
被 害 額
復 旧 に 要 す る 経 費 全 壊
全 焼 流出
半壊 半焼
浸 水 そ の 他
病 院
診 療 所
棟 棟 棟 棟 棟 千 円 千 円
合 計
注 ： １ 本 表 保 健 所 が 管 の 各 施 設 の 状 況 を 県 療 政 策 課 に 報 告 す る 場 合 に 用 い る 各 施 設 ご と の 詳 細 な 被 害 状 況 別 案 に し て 添 付 す る こ と
被 害 施 設 が へ 地 出 張 診 療 所 の 場 合 経 営 主 体 欄 に そ の を 記 載 す る こ と
－ －
様 式 第13号 商 工 関 係 被 害
表13の １ 松 本 市
商 工 関 係 被 害 状 況 報 告 中 間 確 定
災害の名称 災 害発生日 時 年 月 日 時
災 害 発 生 場 所
報告の時限 月 日 時 現 在 発 受 信 時 刻 日 時 現 在
発 信 者 受 信 者 業 種 区 分
被 害 区 分 鉱 工 業 商 業 サ ビ ス 業 そ の 他 計
組 合 、 団 体 以 外 の 事 業 所
建 物 の 被 害 ( ア )
全
壊
棟 数 棟
損 害 額(千 円
半
壊
棟 数 棟
損 害 額(千 円
そ の 他 の 被 害
棟 数 棟
損 害 額(千 円
土 地 の 被 害
(イ) 損 害 額(千 円 ( )( )以 外 の 形 固
定 資 産 の 被 害 損 害 額(千 円
製 品 ・ 掛 品 ・ 原 材 料
の 損 害 損 害 額(千 円
事 業 協 組 合 ・ 商 工 組 合 ・ 協 業 組 合 の 被 害
件 数 件
損 害 額(千 円
商 工 会 議 所・商 工 会 の 被 害
件 数 件
損 害 額(千 円
小 計 損 害 額(千 円
除 雪 排 水 等 の 災 害 対 策 に 要 し た 経 費(千 円)
そ の 他 災 害 の 発 生 に よ り 生 じ た 損 害 額(千 円)
損 害 額 総 計(千 円)
被 害 件 数 ( 事 業 ( 務 ) 所 数 )
注 ： １ 事 業 協 組 合 商 工 組 合 協 業 組 合 の 被 害 と 中 小 企 業 団 体 の 組 織 に 関 す る 法 律 第 条 第 １ 項 の 規
定 に よ る 中 小 企 業 団 体 に つ い て の 物 的 被 害 と す る
そ の 他 災 害 の 発 生 に よ り 生 じ た 損 害 額 と 季 節 的 商 品 の 出 荷 遅 延 に よ る 価 格 の 減 少 額 等 を い う 住宅と営業に供している建物とが 一建物 ある場合 営業用建物部分についての被害を記入するものとす る た し 被害態様が住宅部分と営業用建物部分とに区分することが困難な場合 か こ外書 にする
業 種 区 分 中 の そ の 他 に 指 定 公 共 機 関 及 び 指 定 地 方 公 共 機 関 に 係 る 被 害 を 除 く も の と す る 大 企 業 に 関 す る 被 害 に つ い て 訳 大 企 業 分 と し て ま と を 別 紙 に 記 載 す る
様 式 第14号 観 光 施 設 被 害 表14の １
松 本 市
観 光 施 設 被 害 状 況 報 告 中 間 確 定
災害の名称 災 害 の 発 生 日 時 年 月 日 時
災 害 発 生 場 所
報告の時限 月 日 時 現 在 発 受 信 時 刻 日 時 分
発 信 者 受 信 者
１ 土 木 施 設(遊 歩 道 ・ つ り 橋 等)
区 分
県 工 事 市町村工事 そ の 他 計
か 所 被 害 額 か 所 被 害 額 か 所 被 害 額 か 所 被 害 額
道 路
千 円 千 円 千 円 千 円
橋 梁
計
一 般 観 光 地 建 物 等
区 分
県 施 設 市 町 村 施 設 国 民 宿 舎 ・ 旅館 等 そ の 他 施 設 計
件 数 被 害 額 件 数 被 害 額 件数 被 害 額 件 数 被 害 額 件 数 被 害 額
建 物 そ の 他
全 壊 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円
半 壊
その他
計
－ －
様 式 第15号 教 育 関 係 施 設 被 害
表15の １ 松 本 市
教 育 関 係 施 設 被 害 状 況 報 告
中 間 確 定
報 告 者
災害の名称 災 害 発 生 年 月 日 年 月 日 災 害 発 生 場 所
施設の種別 報 告 の 時 限 年 月 日 時 現 在 発 信 者 受 信 者
発 受 信
日 時
災 害 発 生
日 時
市 町 村 名 施 設 の 名 称
建 物
工 作 物
被 害 金 額
土 地
被 害 金 額
設 備
被 害 金 額
被 害 額
合 計
被 害 状 況
要 新 築 要 補 修 計
全 壊 半 壊
大 破 以 下 金 額
被 害 金 額
面積 金額 面積 金額
日 ：
日 ：
㎡ 千 円 ㎡ 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円
注 ： １ 本 表 す べ て の 教 育 施 設 の 被 害 に つ い て 使 用 す る も の あ る こ と
公 立 小 中 学 校 施 設 の 被 害 の 場 合 ､ 本 年 を 含 前 ６ 年 以 に 合 併 が あ た 市 町 村 ､ 施 設 の 名 称 欄 を 二 段 書 と し 学 校 名 の 下 へ 学 校 所 在 地 の 旧 市 町 村
名 を 書 記 入 す る こ と
文 化 財 国 県 の 指 定 分 に つ い て の み 記 入 す る こ と
本 表 市 町 村 施 設 の 管 理 者 及 び 設 置 者 が 関 係 機 関 に 報 告 す る 場 合 に 用 い る
－
1
6
5
様 式 第17号 市 町 村 財 産 被 害 表17
市 町 村 財 産 被 害 状 況 報 告
中 間
確 定 松 本 市
災害の 名称 災 害発生日 時 年 月 日 時
報告の 時限 月 日 時 現 在 発 受 信 時 刻 日 時 分
発 信 者 受 信 者
こ の 報 告 容 に 他 の 報 告 系 統 に よ る も の す べ て 含 ま な い
建
物
被
害
施 設 の 別 発 生 数(計) 全 壊(流 失) 半 壊 一 部 破 損 床 浸 水 床 下 浸 水 被 害 額 備 考
棟 棟 棟 棟 棟 棟 千 円
小 計
公 共 土 木 施 設 被 害
市 町 村 単 災 の み
種 別 発 生 数 被 害 状 況 被 害 額 備 考
河 川 か 所 千 円
道 路
橋 梁
小 計
そ
の
他
種 別 発 生 数 披 害 状 況 被 害 額 備 考
か 所 千 円
計 － －
注 ： 本 表 市 町 村 か 地 方 事 務 所 に 及 び 地 方 事 務 所 か 県 危 機 管 理 防 災 課 に 報 告 す る 場 合 に 用 い る
様 式 第19号 第 １ 号 様 式 (火 災)
第 報
報 告 日 時 年 月 日 時 分
都 道 府 県
市 町 村
報 告 者 名
火 災 種 別 1.建 物 ． 林 .車 両 ． 船 舶 ． 航 空 機 ６ ． そ の 他
出 火 場 所
出 火 日 時 ( 覚 知 日 時 )
月 日 時 分 ( 月 日 時 分)
(鎮 圧 日 時) 鎮 火 日 時
( 月 日 時 分 月 日 時 分
火元 の業態・ 用途 事 業 所 名( 表 者 氏 名
出 火 箇 所 出 火 原 因
死 傷 者
死 者 性 別 ・ 年
負 傷 者 重 症 中 等 症
軽 傷
人
人 人 人
死 者 の 生 じ た 理
由
建 物 の 概 要
構 造 建 築 面 積 階 層 延 べ 面 積
焼 損 程 度 焼 損 棟 数
全 焼 棟 半 焼 棟 部 分 棟 ぼ や 棟
計 棟 焼 損 面 積
建 物 焼 損 床 面 積 ㎡ 建 物 焼 損 表 面 積 ㎡ 林 焼 損 面 積 ａ
り 災 世 帯 数 気 象 状 況
消 防 活 動 状 況
消 防 本 部 署
消 防 団
そ の 他
台
台
人
人
人
救 急 ・ 救 助 活 動 状 況
災 害 対策 本 部 等 の 設 置 状 況 そ の 他 参 考 事 項
様 式 第19号 の ２ 第 号 様 式 特 定 の 故
故
第 報
報 告 日 時 年 月 日 時 分
都 道 府 県
市 町
報 告 者
故 種 別 ． 火 災 ． 爆 発 ． 漏 え い ． そ の 他
発 生 場 所
業 所 特 別 防 災 区 域
レ イ ア ウ ト 第 一 種 、 第 一 種 、 第 種 、 そ の 他
発 生 日 時 月 日 時 分 発 見 日 時 月 日 時 分
覚 知 日 時 月 日 時 分 鎮 火(処 理 完 了)日 時 月 日 時 分
消 防 覚 知 方 法 気 象 状 況
物 質 の 区 分
． 危 険 物 ． 指 定 燃 物 ． 高 ガ ス ． 燃 性 ガ ス ． 毒 劇 物 ． Ｒ Ｉ 等 ． そ の 他 物 質
施 設 の 区 分 ． 危 険 物 施 設 ． 高 危 混 施 設 ． 高 ガ ス 施 設 ． そ の 他
施 設 の 概 要 危 険 物 施 設 の 区 分
故 の 概 要
死 傷 者
死 者 性 別 年 令
計 人
負 傷 者 数 人 重 症 人 中 等 症 人 軽 症 人
消 防 防 災 活 動 状 況
及 び
救 急 救 助 活 動 状 況
警 戒 区 域 の 設 定 月 日 時 分 使 用 停 止 命 令 月 日 時 分
出 場 機 関 出場人員 出 場 資 機
業
所
自 衛 防 災 組 織 人
共 防 災 組 織 人
そ の 他 人
消 防 本 部 署
人
消 防 団
人
海 上 保 安 庁 人
自 衛 隊 人
そ の 他 人
災 害 対 策 本 部 等 の 設 置 状 況
そ の 他 参 考 項
． 石 油 コ ン ビ ナ ト 等 特 別 防 災 区 域 内 の 故 ． 危 険 物 に 係 る 故
． 原 子 力 施 設 等 に 係 る 故 ． そ の 他 特 定 の 故
災害救助法
様式１
（長野県地域防災計画被害状況報告様式第２号）【県様式に掲載】
人
人
人
人
人
人
棟 棟
世帯 世帯
人員 人
棟 棟
世帯 世帯
人員 人
棟 棟
世帯 世帯 名称
人員 人 設置
棟 棟 廃止
世帯 世帯
人員 人
棟 棟
世帯 世帯 人
人員 人 人
棟
２
４
地方事務所 市 町 村
人
的
被
害 負 傷 者
重 傷 死 者
計 行方不明者 災害報告の時限 災害発生の場所
８ 「ボランティア活動の状況」欄には、ボランティアセンター設置状況（設置の有無及び設置場所 等）、ボランティアの活動状況（受入の有無、派遣の有無等）、その他関連事項を記載すること。
月 日 時 分
「災害対策本部」欄には、災害対策基本法(昭和36年法律第 228号)第23条の規定により設置した災害 対策本部について記載すること。
５
６
７
「住家の被害」欄の各被害欄中、棟、世帯、人員欄のいずれかに記載がある場合で、記載された欄以 外が不明な場合は『調査中』と記載すること。
「住宅の被害」欄の「棟」とは、一つの独立した建物をいう。なお、主屋に付着している風呂場、便 所等は主屋に含めて１棟とするが、二つ以上の棟が渡り廊下で接続している場合には２棟とすること。
活
動
の
状
況 ボ ラ ン ティ
ア
災 害 の 概 況
人的及び住家の被害状況報告 (発生・中間・確定)
災 害 の 名 称 災害発生の日時 月 日 時
「住宅の被害」欄の「床上浸水」とは、住家の床より上に浸水したもの及び全壊、半壊には該当しな いが、土砂竹木のたい積により一時的に居住することができないものとすること。
住 家 の 被 害
の
状
況 救 済 措 置
全 壊 ・ 全 焼
又 は 流 失
小 計
月 日 時現在
発 信 機 関 及 び
発 信 担 当 者
軽 傷
の
原
因 災 害 発 生
そ
の
他
消防団員出動延人員 災
害 対 策 本 部 半 壊 又 は 半 焼
「住宅の被害」欄の「床下浸水」とは、住家が床上浸水に達しない程度のものとすること。
非住家の被害(全・半壊)
(注) １
３
「人的被害」欄の「負傷者・重傷」とは、一月以上の治療を要する見込みのものとし、「軽傷」と は、一月未満で治療できる見込みのものとする。その区分が不明な場合は『調査中』と記載し、負傷者 の合計数を「小計」に記載すること。なお、確定報告までに調査を行うこと。
月 日 時 分
適 用 の 見 込 み 災
害
救
助
法
「住宅の被害」欄の「一部破損」とは、住家の損壊程度が半壊に達しない程度のものとすること。
消防職員出動延人員
月 日 時 分
一 部 破 損
床 下 浸 水
床 上 浸 水
災害救助法
様式１－３
災 害 名
区分
地区名
棟
世帯
人
棟
世帯
人
棟
世帯
人
棟
世帯
人
棟
世帯
人
世帯
人
(柱) 「様式１人的及び住家の被害状況報告 (確定)」を提出するときに添付すること。
人 的 被 害(人)
市町村名
床下浸水
住 家 被 害
死者
行方
不明
重傷
軽傷
計
備 考
地区全体
全壊(焼)
半壊(焼)
一部破損
床上浸水
地 区 別 被 害 状 況 調
年 月 日 時 分
年 月 日 時 分
松本 地方事務所
松本市
地方事務所名
調査時刻
報告時刻
－
1
7
0
災害救助法
様式１－４
災 害 名
死
者
行
方
不
明
重
傷
軽
傷
全
壊
・
焼
半
壊
・
焼
一
部
破
損
床
上
浸
水
床
下
浸
水
生
活
扶
助
そ
の
他
の
扶
助
身
体
障
害
精
神
障
害
知
的
障
害
非
課
税
均
等
割
所
得
割
小
学
児
童
中
学
生
徒
(柱) 「様式１人的及び住家の被害状況報告 (確定)」を提出するときに添付すること。
世
帯
人
員
世 帯 別 被 害 調 査 表
学童
地方事務所名
調 査 時 刻
報 告 時 刻
年 月 日 時 分
年 月 日 時 分
松本 地方事務所
要
保
護
そ
の
他
世 帯 区 分
市町村 民税
課
税
状
況
被保護
障害者
老
人
母
子
備 考
人的被害
住家被害
被 害 状 況
市町村名
地区名
氏 名
年
齢
松本市
被災世帯主
職業
－
1
7
1
災害救助法
様式３
市町村名
単価 金額 備 考
円 円
１ 救助費
(１)収容施設供与費
避難所設置費 延 人
応急仮設住宅設置費 戸
(２)炊き出しその他による食品給与費 延 人
(３)飲料水供給費 延 人
(４)被服寝具その他生活必需品給(貸)与費 世帯
(５)医療及び助産費 延 人
医療費 延 人
助産費 延 人
(６)災害にかかった者の救出費 人
(７)住宅の応急修理費 世帯
(８)学用品の給与費 人
小学校児童 人
中学校生徒 人
(９)埋葬費 体
大人 体
小人 体
(10)死体の捜索費 体
(11)死体の処理費 体
(12)障害物の除去費 世帯
(13)輸送費
(14)賃金職員雇上費
２ 実費弁償費 人
３ 扶助費 件
４ 損失補填費 件
５ 法第34条の補償費
計
災 害 救 助 費 概 算 額 調
松本市
種目別区分 員 数
災害救助法
様式４
避難
炊
水
被服
市町村名
松本市
医療
助産
救出
修理
学
埋葬
死捜
死処
責任者氏名
障害
地区責任者氏名
Ｎｏ．
月
日
時
分
記入要領
１
各救助の種類ごとに作成すること。
２
「ＮＯ」欄には、記録票ごとに一連番号を付すこと。なお、報告内容を訂正する場合
は次のとおりとすること。
NO.10の次にNO.５の分を訂正する場合は、「NO.11(NO.５訂正)」のように記載する。
NO.５の記録票には朱で×印を付し、「(NO.11で訂正済)」と記載し、廃棄せずナンバ
ー順に綴っておくこと。
３
「救助の種類」欄には、該当する救助名を○で囲むこと。
４
「員数(世帯)」欄以下には、必要最小限度の事項を記載すること。
５
機械・器具等を無償で借上げた場合においても記録票を作成すること。
６
食料の給与等において、県と市町村双方から調達している場合は、記録票は別個に作
成すること。
受 入 先
救
助
の
種
類
員数(世帯)
救 助 実 施 記 録 日 計 票
方 法
記 事
支 出 先
場 所
品目(数量・金額)
印
印
災害救助法
様式５
日 時 分
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日 直接
月 日 その他
月 日
月 日
月 日
月 日
体 体
体
箇所 体 体
体 本日発見の死体
備
考
仮設建物 箇所
戸 除去する戸数
戸 体
翌日以降の要埋葬
点
体 前日までの埋葬
体 人
点
体 体
体
救 助 日 報
開設期間
既存建物
野外仮設
炊き出し
期間
点
人
点
死 体
の 処
理 リットル
点 地区
点
世帯 人 月 日 時 分現在
避
難 所
開
設
死
体 の
捜 索 埋
葬
人
人 箇所数
人
人 箇所 報告時限
箇所数
収容人員
人 箇所
翌日への繰越量 学
用
品 支
給 開設日時
箇所
人 箇所数
閉鎖予定日
収容人員
終了予定日
報告機関 松本市
発 信 者
給水期間 炊
出 し
供給実人員
供給水量 給
水
世帯 昼食
点
本日支給
開始日
終了予定日 朝食
給水方法 計
供給地区数 開始日
炊き出し 人員
夕食
その他
診療者数 全壊(焼) ・流失世帯
半壊(焼)･ 床上浸水世 帯
助産 救助地区
医 療
・ 助
産
診療者数 被
服
寝 具
生 活
必 需
品
施設数
班
人 医療
施設数
計
人
助産
人
保
存 死
体 処
理 洗浄 本日支給
小学生
中学生 県からの受入又は 前日からの繰越量
被
災 者
救 出
既救出人員 人
今後の要救出人員 人
救出の方法 終了予定日 救出地区
医 療
機 関
終了予定日 診療者数
医療
人
人
人 医
療
班
出動数 県からの受入又は 前日からの繰越量
人
点 翌日への繰越量
終了予定日 本日埋葬
終了予定日
死体処理機関
今後処理を要する死体 終了予定日
大人
小人
既存建物利用 死亡原因別人員 死体
要捜索死体
消毒 縫合
体
戸
台
借上車使用 台
公用車使用 捜索地区
終了予定日 障
害 物
除 去
今後の除去予定戸数 本日の除去戸数
賃金職員雇上費
従事作業の内容 救助の種類
賃 金
職 員
人 輸
送
受信機関
受 信 者
発信時刻 月 日 時 分
災害救助法
様式６
市町村名
年月日
品 名
摘 要
受
払
残
備 考
(注)１
「摘要」欄に購入又は受払先及び払出先を記入すること。
２
「備考」欄に購入単価及び購入金額を記入すること。
３
４
給水用機械器具燃
料浄水用薬品資材
救助の種目別物資受払状況
救助の種目別
避難所用
炊出しその他に
よる食品給与用
松本市
( 部)
救護班による場合には、救護班ごとに救護業務従事期間中における品目ごとに使用
状況を記入すること。
なお、「備考」欄に払高数量（使用数量）に対する金額を記入すること。
各救助の種目別最終行欄に受、払、残の計及びそれぞれの金額を明らかにするこ
と。なお、物資等において都道府県よりの受入分及び市町村調達分がある場合には、
それぞれの別に受、払、残の計及びそれぞれの金額を明らかにしておくこと。
被服・寝具等
医療品衛生材料
被災者救出用
機械器具燃料
燃料及び消耗品
災害救助法
様式６－２
市町村名
世帯構成
員別
被害別
人 人
全壊(焼)流失
半壊(焼)
床上浸水
７人
世帯
３人
世帯
４人
世帯
５人
世帯
６人
世帯
松本市
世帯構成員別被害状況
８人
世帯
９人
世帯
10人
世帯
計
１人
世帯
小
学
生
中
学
生
２人
世帯
災害救助法
様式６－３
市町村名
品名 単価 数 量
世 帯 数
所 要 数
金額 数 量
世 帯 数
所 要 数
金額 数 量
世 帯 数
所 要 数
金額 数 量
世 帯 数
所 要 数
金額 数 量
世 帯 数
所 要 数
金額 数 量
世 帯 数
所 要 数
金額
円 円 円 円 円 円 円 円
計
(注)１
本表は、全壊(焼)、流失世帯分と半壊(焼)、床上浸水世帯分に分けて作成すること。
２
「品目」欄は、寝具、被服、生活必需品の順に記入すること。
３
各品目ごとの「備考」欄に、都道府県調達分と市町村調達分を明らかにしておくこと。
計
備考
物 資 購 入 ( 配 分 ) 計 画 表
松本市
４人世帯 ２人世帯 ３人世帯
世帯区分
基準額
１人世帯
－
1
7
7
災害救助法
様式７
市町村名
品目
数量
円
月 日～
月 日
(注)１
「種別」欄は、既存建物、野外仮設、天幕の別を記入すること。
２
物品の使用状況は、開設期間中に使用した品目別、使用数量を記入すること。
３
他市町村の住民を収容したときは、その住所、氏名及び収容期間を「備考」欄に記入
すること。
避難所設置及び収容状況
避難所の名称
種別
実人員
延人員
物品使用状況
計
松本市
開設期間
実支出額
備 考
災害救助法
様式８
市町村名
応急仮設
住宅番号
世帯主氏名 家族
人数
所在地
構造
区分 面積
敷地
区分 着工
月日
竣工
月日
入居
月日
実支
出額
備 考
人 ㎡ 円
月 日 月 日 月 日
計
(注)１
２
３
４
５
６
「構造区分」欄は、木造住宅、プレハブ住宅の別を記入すること。
「敷地区分」欄は、公私有別とし、有無償の別をも明らかにすること。
「備考」欄には、入居後における経過を明らかにしておくこと。
応 急 仮 設 住 宅 台 帳
松本市
「応急仮設住宅番号」欄は、応急仮設住宅に付した番号とし、設置箇所を明らか
にした簡単な図面を作成し添付すること。
「家族数」欄は、入居時における世帯主を含めての人員数を記入すること。
「所在地」欄は、応急仮設住宅を建設した住所を記入すること。
災害救助法
様式９
市町村名
朝 昼 夜 朝 昼 夜 朝 昼 夜 朝 昼 夜 朝 昼 夜
円
計
(注) 「備考」欄は、給食内容を記入すること。
月 日
合計 実支出額
炊 き 出 し 給 与 状 況
松本市
炊出し場 の 名 称
備 考
月 日 月 日 月 日 月 日
災害救助法
様式10
市町村名
数量 所有者 金額
修繕
月日
修繕費
修繕の
概 要
人 円 円 円 円
月 日
計
(注)１
２
「修理の概要」欄には、修理の原因及び主な修理箇所を記入すること。
名称借 上 修 繕
松本市
対象
人員
実支出額
給水用器具は借上費の有償、無償の別を問わず作成するものとし、有償による場
合にのみ「金額」欄に額を記入すること。
飲 料 水 の 供 給 簿
供給
月日
備 考 燃料費
飲料用機械器具
災害救助法
様式11
市町村名
布団 毛布 作業衣
人 円
月 日
全壊 世帯
半壊 世帯
床上 世帯
災害救助物資として上記のとおり給与したことに相違ありません。
平成 年 月 日
給与責任者 氏名
印
(注)１
住家の被害程度に、全壊(焼)流出又は半壊(焼)床上浸水の別を記入すること。
２
３
「物資給与の品名」欄に、数量を記入すること。
物 資 の 給 与 状 況
「給与月日」欄には、その世帯が最後に給与を受けた物資の受領月日を記入する
こと。
計実支出額 基礎とな
った世帯
構成人員 給与 月日
物資給与の品名
松本市
世帯主氏名 備 考
住宅被害 程度区分
災害救助法
様式12
救護班名
班長：医師氏名
月 日
市町村名
患者数
死体の
検案数
修繕費
備 考
人
人
円
計
(注) 「備考」欄に班の編成、活動期間を記入すること。
救 護 班 活 動 状 況
措置の概要
印
災害救助法
様式13
市町村名
入院 通院 入院 通院
点 点 円
月 日
(注) 「診療区分」欄は、該当欄に○印を記入すること。
診療報酬点数
病 院 診 療 所 医 療 実 施 状 況
金 額
診療期間 病 名
診療区分
松本市
患者氏名 備 考
診療機関名
災害救助法
様式14
市町村名
松本市
分娩者氏名
分娩日時
助産機関名
分娩期間
金 額
備 考
円
月 日～ 月 日
計
(注) 「備考」欄に班の編成、活動期間を記入すること。
助 産 台 帳
災害救助法
様式15
市町村名
数量
所有者
(管理者) 金額
修繕
月日
修繕費
修繕の
概 要
人 円 円 円 円
月 日
計
(注)１
他市町村に及んだ場合には、備考欄にその市町村名を記入すること。
２
３
「修理の概要」欄には、修理の原因及び主な修理箇所を記入すること。
被 災 者 救 出 状 況 記 録 簿
松本市
年月日 救出
人員
救出用機械器具
実支出額 備 考
名称
借 上 修 繕
燃料費
借上費については、有償、無償を問わず記入するものとし、有償による場合にの
み、その借上費を「金額」欄に額を記入すること。
災害救助法
様式16
市町村名
松本市
世帯主氏名
修理箇所概要
完了月日
実支出額
摘 要
円
月 日～ 月 日
計
住 宅 応 急 修 理 記 録 簿
災害救助法
様式17
国語 算数 鉛筆 ノート
円
月 日
計
災害救助物資として上記のとおり給与したことに相違ありません。
平成 年 月 日
印
(注)１
２
「給与品」欄には、数量を記入すること。
松本市
児童(生徒)
氏名
親権者氏名 給与月日
市町村名
「給与月日」欄には、その世帯が最後に給与を受けた物資の受領月日を記入
すること。
給与責任者 氏名
学 用 品 の 給 与 状 況
学校名 学
年
給与品の内訳
実支
出額
備 考
教科書 その他学用品
災害救助法
様式18
市町村名
氏名 年
令
氏名
死 亡 者 との関係
棺(付属
品含む)
埋葬又は
火葬料
骨箱 計
円 円 円 円
月 日 月 日
(注)１
２
３
埋 葬 台 帳
死 亡
年月日
埋葬を行った者が市町村長であるときは、遺族の氏名を「備考」欄に記入するこ
と。
市町村長が棺、骨箱等を現物で給与したときは、その旨「備考」欄に明らかにする
こと。
埋葬を行った者に埋葬費を支給したときは、その旨及び金額を「備考」欄に記入す
ること。
松本市
埋 葬
年月日
埋葬を行った者
備 考
死亡者 埋葬費
計
災害救助法
様式19
市町村名
数量
所有者
(管理者) 金額
修繕
月日
修繕費
修繕の
概 要
人 円 円 円 円
月 日
計
(注)１
他市町村に及んだ場合には、備考欄にその市町村名を記入すること。
２
３
「修理の概要」欄には、修理の原因及び主な修理箇所を記入すること。
借 上 修 繕
燃料費
借上費については、有償、無償を問わず記入するものとし、有償による場合にの
み、その借上費を「金額」欄に額を記入すること。
死 体 捜 索 状 況 記 録 簿
松本市
年月日 捜索
人員
捜索用機械器具
実支出額 備 考
名称
災害救助法
様式20
市町村名
氏 名
死 亡 者 との関係
品名 数
量 金額
円 円
月 日 月 日
計
松本市
死亡者氏名
洗浄等の処理
死体の
一 時 保 存
検案料
死 体 処 理 台 帳
処 理
年月日
死体発見
の日時及 び場所
遺 族
備 考 実支
出額
災害救助法
様式21
市町村名
松本市
円
月 日～ 月 日
半壊
床上 計
障 害 物 除 去 の 状 況
住宅被害
程度区分
世帯主氏名
除去に要した期間
実支出額
備 考
除去を要すべき
状態の概要
災害救助法
様式22
市町村名
種類
台数
名称
所有者氏名
台 円 円 円 円
計
(注)１ 「目的」欄は主なる目的（又は補助の種類名）を記入すること。
２ 都道府県又は市町村の車両等による場合は「備考」欄に車両番号を記入すること。
３ 借上車両等による場合は有償無償を問わず記入すること。
４ 借上等の「金額」欄には、運送費又は車両等の借上費を記入すること。
５ 「故障の概要」欄には、故障の原因及び故障箇所を記入すること。
輸 送 記 録 簿
輸送月日
目的
輸送
区間
(距離)
実支出
額
備考
修 繕
故障車両等
松本市
使用車両等
燃料費
借上等
金額
修繕月日
修繕費
故障の概要
－
1
9
3
災害救助法
様式23
市町村名
救助種別：
月分
日
日
日
日
日
日
日
日
時
日
時
日
時
日
時
日
時
日
時
日
時
円 円 円 円 円
(注)１ 本台帳は、救助の種別ごとに作成すること。
２ 各日別雇上状況は、該当日に就労日数及び超過時間を入力すること。
計住 所
氏 名
金額
時間
金額
割増賃金
基本賃金
日数
松本市
賃 金 職 員 雇 上 台 帳
給与額
割増
時給
日額
－
1
9
4
災害救助法
様式１－２
地方事務所
棟
世帯
人員
棟
世帯
人員
棟
世帯
人員
棟
世帯
人員
棟
世帯
人員
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
災害救助法による救助の開始 人
的
被
害
災害発生年月日 住
家
の
被
害
一 部 破 損
床 下 浸 水
床 上 浸 水
計
今後とろうとする措置
管内の人的及び住家の被害状況報告（発生・中間・確定）
被害状況報告
全 壊 ・ 全 焼
又 は 流 出
小 計 軽 傷
既にとった措置
半 壊又 は 半焼
計
負
傷 者
重 傷 死 者
行方不明者 法適用市町村名
※
不要（地方事務所使用様式）
様式３
別被災世帯状況調
生
活
保
護
世
帯
障
害
者
世
帯
高
齢
者
世
帯
母
子
世
帯
要
保
護
世
帯
そ
の
他
の
世
帯
計
Ｂ
小
学
児
童
中
学
生
徒
均等割
所得割
(柱) 「様式１人的及び住家の被害状況報告 (確定)」を提出するときに添付すること。
被
災
世
帯
総
数
Ａ
学童
備 考
救助対象世帯
救
助
対
象
外
世
帯
被災世帯内訳
市町村名
課
税
計
区分
市町村
民税課
税状況
非課税
様式第
号
指定行政機関に対する派遣要請
派
遣
要
請
書
様
年
月
日
松本市災害対策本部長
氏名
印
１
派遣を要請する理由
派遣を要請する職員の
職種
派遣を要請する職員数
派遣を必要とする期間
年
月
日
時
分から
年
月
日
時
分ま
５
派遣さ
る職員の給与
及び勤務条件
６
その他の必要事項
災対法施行令
第１５条
様式
号
Ｆ６
１～
成
年
月
日
長野県知事
様
松本市長
陸
上
自
衛
隊
派
遣
要
請
書
１
災 害 の 状 況 及
び 派 遣 を 要 請 す
る理由
派 遣 要 請 す る
期間
自
成
年
月
日
日間
至
成
年
月
日
派 遣 希 望 す る
区 域 作 業 か 所 作
業の内容
区
域
作業か所
作業の内容
派 遣 を 希 望 す
る人員車両、
航空
機、資材等
人
員
車両・航空機等
資
材
人
台
台
台
５
連絡場所、
連絡
責 任 者 宿 泊 施 設
の状況
連絡場所
連絡責任者
宿泊施設の状況
６
そ の 他 参 考 事
項
様式７号
避難所収容台帳
避難所の名称
責任者認印
月・日
収容人数
物品使用状況
記
事
備
考
品
名
数量
計
日間
人
注
１
収容人員
欄
当日の最高収容人員を記入し、収容人員数の増減経過
記事
欄に記入しておくこと。
２
物品の使用状況
欄
、開設期間中に使用した品目別数量を記入する
こと。
３
他市町村の住民を収容したとき
、その住所、氏名及び収容期間を
備
考
欄に記入すること。
様式９号
炊出し受給者名簿
松本市
炊出し場所
責任者氏名
世帯主
氏
名
家
族
数
給
与
内
訳
備考
月
日
月
日
月
日
月
日
合計
朝
昼
夜
朝
昼
夜
朝
昼
夜
朝
昼
夜
計
品名
単位
呼称
日
別
使
用
量
合計
精米
㎏
注
１
朝
昼
夕
欄に
支給総数を記入する。
２
他市町村の住民であるとき
その住所を
備考
欄に記入すること。
様式１
号
食
料
品
現
物
給
与
簿
松
本
市
給 与年月日
給 与
人 員 食数
給 与 物 品 内 訳 受 領 者
備
考 米 乾パン 缶詰 その他 住所
世 帯
主 氏
名
家 族
数 受
領
印
避 難 先
市町村
