• 検索結果がありません。

診療内容明細書(Form A) 国民健康保険の給付 三原市ホームページ

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2018

シェア "診療内容明細書(Form A) 国民健康保険の給付 三原市ホームページ"

Copied!
2
0
0

読み込み中.... (全文を見る)

全文

(1)

Form A

Attending Physician’ s Statement

デ  ⒪ ⒪  ෆ ෆ  ᐜ ᐜ  ᫂ ᫂  ⣽ ⣽  ᭩ ᭩ 





 㸯㸬1DPHRI3DWLHQW /DVW)LUVW $JH 'DWHRI%LUWK  6H[ 0DOH࣭)HPDOH 

   ᝈ⪅ྡ             ᖺ㱋㸦⏕ᖺ᭶᪥㸧         ᛶู㸦⏨࣭ዪ㸧      



 㸰㸬1DPHRI,OOQHVVRU,QMXU\SUHIHUDEO\ZLWK1XPEHURI,QWHUQDWLRQDO&ODVVLILFDWLRQRI

   GLVHDVHVIRUWKHXVH1DWLRQDO+HDOWK,QVXUDQFH 6HHWKHRWKHUVLGHRIWKLVIRUP 

   യ⑓ྡཬࡧᅜẸ೺ᗣಖ㝤⏝ᅜ㝿⑌⑓ศ㢮␒ྕ



 㸱㸬'DWHRI)LUVW'LDJQRVLV   㹂 㸭 㹋 㸭 㹗      㸭   㸭   

   ึデ᪥             ᪥ 㸭 ᭶ 㸭 ᖺ      㸭   㸭   



 㸲㸬'XUDWLRQRI7UHDWPHQW        GD\V

   デ⒪᪥ᩘ                ᪥



 㸳㸬7\SHRI7UHDWPHQW

   ἞⒪ࡢศ㢮

    ڧ+RVSLWDOL]DWLRQ)URP   㸭   㸭   WR   㸭   㸭      GD\V 

      ධ㝔     ⮬    㸭   㸭   ⮳  㸭   㸭    ᪥㛫 

    ڧ2XWSDWLHQWRU+RPH9LVLW   㸭   㸭      㸭   㸭   

      ධ㝔እ              㸭   㸭      㸭   㸭   



 㸴㸬1DWXUHDQG&RQGLWLRQRI,OOQHVVRU,QMXU\ LQEULHI 

   ⑕≧ࡢᴫせ



 㸵㸬3UHVFULSWLRQ2SHUDWLRQDQG$Q\RWKHUWUHDWPHQWV LQEULHI 

   ฎ᪉ࠊᡭ⾡ࡑࡢ௚ࡢฎ⨨ࡢᴫせ







 㸶㸬:DVWKHWUHDWPHQWUHTXLUHGDVDUHVXOWRIDQDFFLGHQWDOLQMXU\"<HVڧ 1Rڧ

   ἞⒪ࡣ஦ᨾࡢയᐖ࡟ࡼࡿࡶࡢ࡛ࡍ࠿ࠋ                 ࡣ࠸ ࠸࠸࠼



 㸷㸬,WHPL]HG$PRXQWVSDLGWR+RVSLWDODQGRU$WWHQGLQJ3K\VLFLDQ)RUP%

   ἞⒪ᐇ㈝                          ᵝᘧ㹀



 㸬1DPHDQG$GGUHVVRI$WWHQGLQJ3K\VLFLDQ

   ᢸᙜ་ࡢྡ๓ཬࡧఫᡤ

     1DPHྡ๓ 㸸/DVWጣ        )LUVWྡ       7LWOH⛠ྕ      

     $GGUHVVఫᡤ 㸸+RPH⮬Ꮿ                  SKRQH㟁ヰ      

             2IILFH⑓㝔ཪࡣデ⒪ᡤ             SKRQH㟁ヰ      



     'DWH᪥௜          6LJQDWXUH⨫ྡ                   

                                   $WWHQGLQJ3K\VLFLDQᢸᙜ་

                5HIHUHQFH1XPEHURI\RXU0HGLFDO5HFRUG LIDSSOLFDEOH 

                         デ⒪㘓ࡢ␒ྕ               

(2)

 ⠡⸶ 㧔᭽ᑼ㧭ߩ⛯ ⚕㧕 

 㧢㧚∝⁁ߩ᭎ⷐ























 㧣㧚ಣᣇޔᚻⴚߘߩઁߩಣ⟎ߩ᭎ⷐ





























 ⠡ ⸶ ⠪ ߩ ⸥ ౉ ᰣ

೨ ࢴ 

ᚲ

㔚⹤           





参照

関連したドキュメント

医療保険制度では,医療の提供に関わる保険給

業務システム 子育て 介護 業務システム

●健診日や健診内容の変更は、直 接ご予約された健診機関とご調 整ください。 (協会けんぽへの連

事 業 名 夜間・休日診療情報の多言語化 事業内容 夜間・休日診療の案内リーフレットを多言語化し周知を図る。.

[r]

○特定健診・保健指導機関の郵便番号、所在地、名称、電話番号 ○医師の氏名 ○被保険者証の記号 及び番号

[r]

これまでの国民健康保険制度形成史研究では、戦前期について国民健康保険法制定の過