C
C1 ６ 月以内 心臓発作 脳卒中を起 ？ い いいえ
C2 重い高血圧 収縮期血圧 8 ｍｍHｇ以 拡張期血圧 ｍｍHｇ以 あ
？
い いいえ わ い
C3 糖尿病 目 見え くく 腎機能 低 あ い 低血糖発作 あ 指摘 い ？
い いいえ わ い
C4 間 心電図 異常 あ いわ ？ い いいえ わ い
C5 家事や買い物あ い 散歩 ひ く息 を感 ？ い いいえ C6 １ 月以内 急性 腰痛 痛 痛 発生 続い い
？
い いいえ
D
D1 足腰 衰えを予防 取 組 を い い いいえ
D2 口 機能や肺炎 予防 取 組 を い い いいえ
D3 栄養 体力 改善 取 組 を い い いいえ
D4 認知症予防 脳機能を高 取 組 を い い いいえ
D5 気 あ 人 仲間 く を い い い いいえ
出 ：厚生労働省 護予防マニュアル プロ ラム参加 係 チェッ シート
〇 そ 他 体的 記入く い
あ 自 体を丈夫 張 あ 生活を送 取 組 興味 あ ？以 質問 答えく い い いいえ 〇を け
健康状態確認シート
記入日 ： 成 月 日 担当者
氏名 ：
以 質問 答えく い い いいえ わ い 〇を け
〇 重い高血圧 脳卒中 脳出血 脳梗塞 く 出血
〇 心臓病 不整脈 心不全 狭心症 心筋梗塞
〇 糖尿病 呼吸器疾患
〇 骨粗鬆症や骨折 関節症 痛
〇 重い高血圧 脳卒中 脳出血 脳梗塞 く 出血
〇 心臓病 不整脈 心不全 狭心症 心筋梗塞
〇 糖尿病 呼吸器疾患
〇 骨粗鬆症や骨折 関節症 痛
いいえ
い 場合 そ 理由 何 ？ 当 理由 〇を け あ け 医師等 運動を含 日常生活を制限
３ 月間 １週間以 わ 入院を ？ い いいえ 〇を け
い い いいえ 〇を け
〇 そ 他 体的 記入く い A いいえ
い 場合 そ 理由 何 ？ 当 理由 〇を け
B い
い
