就労・内職証明書 保育園等関係申請書式/町田市子育てサイト

全文

(1)

保護者記入欄

う い 在園又 入所希望し い 場合 園 別園 わ 年齢

い 子 い 記入く い

年 日

保育所等

児童

生年 日

在籍

入所希望

火 水 木 金 土 日 勤務日 ○ 定期 場合勤 務 日 数 日

時 分 実働 時間 分 日

PM PM

就労 職証明書 関 問い合わ 先 町 市役所 保育 幼稚園課 TEL

育児休業 取得 い 育児休業等 関 法 基 い 適用 場合 記入く い

今 勤 務 時 間 勤務日 変わ 場合

入所 契約 時間 日数 増え 場合又 減 場合 変更 予定 記入く い 育児時短 記入 要

年 日 変更予定 入所次第変更予定

AM

時 分

AM 育児休業等 関 法

基 く 休 業 期 間

年 日 ~ 年 日

育児休業期間短縮可能 場合 入園次第又 年 日 職場復帰可能

( )

産 前 産 休 暇 期 間

年 日 ~ 年 日

当者 必 記入し く い

年 日 ~ 入所次第職場復帰可能 そ

※ 就労日数 給休暇 含 証明日 遡 間 実績 必 記入し く い [休職 産休 育休中 給 支給 い場合 ゼ 記入 し く い ]

※ 総支給額 雇用形態 関わ 必 記入し く い 賞 等 除い 例 支給し い 控除前支給額 交通費除

休 職 期 間

右 記 い 記 入

休職理

病気 怪我

年 日 ~ 年 日

日 日

総 支 給 額

日 日 日 日

給 形 態 給 日 給 時 給 そ

直 近

6

就 労 実 績

前 前 前 前

区分

就 労 日 数

実働 時間 分 日

PM PM

火 水 木 金 土 日

勤 務日 ○ 勤 務 し い 日 ×

勤 務 日 定期 場合勤 務 日 数 日

勤 務 時 間

契約 正規 時間

AM

時 分

AM

時 分

雇 用 形 態 正 社 員 職 員 自 営 居 宅 外 居 宅 ア イ ト ト 契 約 派 遣 職 そ

事 容

子 険 も 状況 無 場合 そ 容 具体的

自営 方

居宅

就 労 者 氏 就 労 者 所

勤 務 先 称 及 び

所 電 番 号

採 用 予 定 年 日 年 日 採用 採用予定 入所次第採用

電 番 号

代表者

訂正箇所 代表者 必要

証明 容 照会 い く もあ

相違

証明

雇用主 事業主 方 記入し く い

代表者 無いも 無効

証明日 勤務時間 勤務日 記入 無いも 無効

提出時 い 証明日 効期限 ヶ 以内 す

証 明 日

年 日

代 表 者 名

前 前

1708

事 業 所 所 在 地

雇用主

方へ

事 業 所

(2)

火 水 木 金 土 日

勤 務日 ○ 勤 務 し い 日 ×

う い 在園又 入所希望し い 場合 園 別園 わ 年齢 保護者記入欄

生年 日 年 日

( )

休 職 期 間

右 記 い 記 入

休職理

病気 怪我

年 日 年 日

21 20

総 支 給 額

就 労 日 数 20 21 20

定期 場合勤 務 日 数 日

年 日 ~ 入所次第職場復帰可能

※ 就労日数 給休暇 含 証明日 遡 実績 必 記入し く い [休職 産休 育休中 給 支給 い場合 ゼ 記入 し く い ]

※ 総支給額 雇用形態 関わ 必 記入し く い 賞 等 除い 例 支給し い 控除前支給額 交通費除

~ 時

AM

時 分

AM

育児休業 取得 い 育児休業等 関 法 基 い 適用 場合 記入く い

今 勤 務 時 間 勤務日 変わ 場合

入所 契約 時間 日数 増え 場合又 減 場合 変更 予定 記入く い 育児時短 記入 要

7年 日 変更予定

PM

入所次第変更予定

PM

火 水 木 金 土 日 勤務日 ○

年 日 ~ 年 日

育児休業期間短縮可能 場合 入園次第又 年 日 職場復帰可能

分 実働 時 間 30 分 日 産 前 産 休 暇 期 間

年 日 ~ 年 日

当者 必 記入し く い

育児休業等 関 法

基 く 休 業 期 間

勤 務 日 数 日

給 形 態

20

区分

別 前 前

直 近

6

就 労 実 績

前 前

勤 務 日 定期 場合

PM PM

給 基 本 給 200,000 日 給 時 給 そ

分 実働 時間 分 日

正 社 員 職 員 自 営 外 勤 勤 ト ア イ ト 契 約 派 遣 職 そ

事 容

事務 調理

土木作業 等

自営 方

子 険 も 状況 無 場合 そ 容 具体的

AM

時 分

AM

勤 務 時 間

契約 正規 時間

勤 務 先 称 及 び

所 電 番 号

○○○会社

○○市 ○○町 0-00-00 000-000-0000

実際 勤務し い 場所

採 用 予 定 年 日 年 日 採用 採用予定 入園次第採用

雇 用 形 態

証明 容 照会 い く もあ

就 労 者 氏 中 町 一 郎 就 労 者 所 町田市中町○-○-○

代表 者

代表者 無いも 無効 代 表 者 名

証明日 勤務時間 勤務日 記入 無いも 無効

電 番 号

訂正箇所 代表者 必要

保育所等 入所次第採用 場合 入所次第

○を付け 年 日 記入し く 結構 す

証 明 日 2016年 11 日

社印 代表者印 証明日

無いも 無効 す

支店等 証明 場合

支店長等 氏名

印 え ます

事 業 所 所 在 地

雇用主

方へ

事 業 所

雇用主 事業主 方 記入し く い

提出時 い 証明日 効期限 ヶ 以内 す

保育所等 ○×○

児童 中 町 花 子 い 子 い 記入く い

□入所希望 在籍

就労 職証明書 関 問い合わ 先 町 市役所 保育 幼稚園課 TEL 1708

又 在所 方 在所 施設名 入所

希望 方 第 希望 保育所等名

を 記入くだ い

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参照

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