保護者記入欄
う い 在園又 入所希望し い 場合 園 別園 わ 年齢
い 子 い 記入く い
年 日
保育所等
児童
生年 日
在籍
入所希望
□
□
火 水 木 金 土 日 勤務日 ○ 定期 場合勤 務 日 数 日
時 分 実働 時間 分 日
～
PM PM
就労 職証明書 関 問い合わ 先 町 市役所 保育 幼稚園課 TEL
育児休業 取得 い 育児休業等 関 法 基 い 適用 場合 記入く い
今 勤 務 時 間 勤務日 変わ 場合
入所 契約 時間 日数 増え 場合又 減 場合 変更 予定 記入く い 育児時短 記入 要
年 日 変更予定 入所次第変更予定
AM
時 分
AM 育児休業等 関 法
基 く 休 業 期 間
年 日 ～ 年 日
育児休業期間短縮可能 場合 入園次第又 年 日 職場復帰可能
( )
産 前 産 休 暇 期 間
年 日 ～ 年 日
当者 必 記入し く い
年 日 ～ 入所次第職場復帰可能 そ
※ 就労日数 給休暇 含 証明日 遡 間 実績 必 記入し く い [休職 産休 育休中 給 支給 い場合 ゼ 記入 し く い ]
※ 総支給額 雇用形態 関わ 必 記入し く い 賞 等 除い 例 支給し い 控除前支給額 交通費除
休 職 期 間
右 記 い 記 入
休職理
病気 怪我
年 日 ～ 年 日
日 日
総 支 給 額
日 日 日 日
給 形 態 給 日 給 時 給 そ
直 近
6
就 労 実 績
別
前 前 前 前
区分
就 労 日 数
実働 時間 分 日
～
PM PM
火 水 木 金 土 日
勤 務日 ○ 勤 務 し い 日 ×
勤 務 日 定期 場合勤 務 日 数 日
勤 務 時 間
契約 正規 時間
AM
時 分
AM
時 分
雇 用 形 態 正 社 員 職 員 自 営 居 宅 外 居 宅 ア イ ト ト 契 約 派 遣 職 そ
事 容
子 険 も 状況 無 場合 そ 容 具体的
自営 方
居宅
就 労 者 氏 就 労 者 所
勤 務 先 称 及 び
所 電 番 号
採 用 予 定 年 日 年 日 採用 採用予定 入所次第採用
電 番 号
代表者
訂正箇所 代表者 必要
証明 容 照会 い く もあ
記
相違
い
証明
雇用主 事業主 方 記入し く い
代表者 無いも 無効
証明日 勤務時間 勤務日 記入 無いも 無効
提出時 い 証明日 効期限 ヶ 以内 す
就
労
職
証
明
書
証 明 日
町
市
長
様
年 日
代 表 者 名
前 前
1708
事 業 所 所 在 地
雇用主
方へ
事 業 所
火 水 木 金 土 日
勤 務日 ○ 勤 務 し い 日 ×
う い 在園又 入所希望し い 場合 園 別園 わ 年齢 保護者記入欄
生年 日 年 日
( )
休 職 期 間
右 記 い 記 入
休職理
病気 怪我
～
年 日 年 日
21 20
総 支 給 額
就 労 日 数 20 21 20
定期 場合勤 務 日 数 日
年 日 ～ 入所次第職場復帰可能
※ 就労日数 給休暇 含 証明日 遡 実績 必 記入し く い [休職 産休 育休中 給 支給 い場合 ゼ 記入 し く い ]
※ 総支給額 雇用形態 関わ 必 記入し く い 賞 等 除い 例 支給し い 控除前支給額 交通費除
～ 時
AM
時 分
AM
育児休業 取得 い 育児休業等 関 法 基 い 適用 場合 記入く い
今 勤 務 時 間 勤務日 変わ 場合
入所 契約 時間 日数 増え 場合又 減 場合 変更 予定 記入く い 育児時短 記入 要
7年 日 変更予定
PM
入所次第変更予定
PM
火 水 木 金 土 日 勤務日 ○
年 日 ～ 年 日
育児休業期間短縮可能 場合 入園次第又 年 日 職場復帰可能
分 実働 時 間 30 分 日 産 前 産 休 暇 期 間
年 日 ～ 年 日
当者 必 記入し く い
そ
育児休業等 関 法
基 く 休 業 期 間
前
勤 務 日 数 日
給 形 態
20
前
区分
別 前 前
直 近
6
就 労 実 績
前 前
勤 務 日 定期 場合
時
PM PM
給 基 本 給 200,000 日 給 時 給 そ
分 実働 時間 分 日
～
正 社 員 職 員 自 営 外 勤 勤 ト ア イ ト 契 約 派 遣 職 そ
事 容
事務 調理
土木作業 等
自営 方
子 険 も 状況 無 場合 そ 容 具体的
AM
時 分
AM
勤 務 時 間
契約 正規 時間
勤 務 先 称 及 び
所 電 番 号
○○○会社
○○市 ○○町 0-00-00 000-000-0000
実際 勤務し い 場所
採 用 予 定 年 日 年 日 採用 採用予定 入園次第採用
雇 用 形 態
証明 容 照会 い く もあ
就 労 者 氏 中 町 一 郎 就 労 者 所 町田市中町○-○-○
代表 者
代表者 無いも 無効 代 表 者 名
証明日 勤務時間 勤務日 記入 無いも 無効
電 番 号
訂正箇所 代表者 必要
保育所等 入所次第採用 場合 入所次第
○を付け 年 日 記入し く 結構 す
証 明 日 2016年 11 日
町
市
長
様
社印 代表者印 証明日
無いも 無効 す
支店等 証明 場合
支店長等 氏名
印 え ます
事 業 所 所 在 地
雇用主
方へ
事 業 所
雇用主 事業主 方 記入し く い
提出時 い 証明日 効期限 ヶ 以内 す
就
労
職
証
明
書
保育所等 ○×○
児童 中 町 花 子 い 子 い 記入く い
□入所希望 在籍
就労 職証明書 関 問い合わ 先 町 市役所 保育 幼稚園課 TEL 1708
又 在所 方 在所 施設名 入所
希望 方 第 希望 保育所等名
を 記入くだ い
又
