第 号 様 式 第 条 条 関 係
氏 名
名 称
住 所
所 在 地
変 更 届 出 書
年 月 日 小 千 谷 市 長 あ
氏名又 名称及び住所
届 出 者 並び 法人 あっ 印
そ 代表者 氏名
氏 名 名 称 住 所 所 在 地 変 更 あ っ た 新 潟 県 生 活 環 境 保 全 等 関 す 条
例 第 条 第 条 第 項 第 条 第 項 第 条 第 項 及 び 第 条 第 項
お い 準 用 す 場 合 を 含 む 又 第 条 規 定 よ 次 お 届 け 出 ま す
変 更 前 ✳ 整 理 番 号
変 更
内 容
変 更 後 ✳ 受 理 年 月 日 年 月 日
変 更 年 月 日 年 月 日 ✳ 施 設 番 号
変 更 理 由 ✳ 備 考
備 考 ✳ 印 欄 記 載 し い こ
用 紙 大 さ 日 本 工 業 規 格 Ａ す こ
