外来患者への薬剤師業務の進め方と具体的実践事例 JSHP

(1)

外来患者へ薬剤師業務進方

具体的実践事例

Ver.1.0

一般社団法人

日本病院薬剤師会

(2)

.

超高齢社会突入た日本

い

要介護高齢者介護課題地域・在宅医療へ取

組や医療費適正化いた課題生

い中

生活習慣病重症化予防取組

た

っ予防・健康く、やっセフ

、推進

方向性

多職種連携必要不可欠

い

団塊世代後期高齢者

2025

年

構築さ

っ地域包括

、

地域単位多職種連携推進

い

いえ診療ー

一員

薬剤師積極的地域・在宅医療取組

期待さ

い

服薬

ン不良

多剤併用や多剤処方伴う諸問題指言葉

呼称さ

た

フー

ー

不要処方あい必要薬剤処方さ

い

過量・重複投薬

薬剤あゆ不適切問題含概念へ発展

い

複数慢性疾

患抱え高齢者特

フー

ー生やく潜在的不適切処方増え薬剤

有害事象や服薬

ン低下

恐

あ

外来

服薬支援

患者当該保険薬局調剤さた薬剤以外他保険薬局調

剤さた薬剤や保険医療機関院内投薬さた薬剤服用

いい確認

極力

薬剤含

整理

必要あ

た実際

薬剤含

服薬支援行う

場合

重複投薬相互作用等有無確認

処方医必要照会行い適切措置

講

必要あ

2014

年度診療報酬改定っ

患者指導管理料、医師又

薬剤師抗悪性腫瘍剤投薬又注射必要性等

い文書

説明行た場合

200 点

新設

外来

化学療法

薬剤師業務診療報酬上評価さ

約年経過た

患者指導管理薬剤師介入

重要性評価

患者

以外領域例え生活習慣病や認知症等へ薬剤師外来展開

上

大

原動

力

い

薬剤師医師診察前・後外来患者面談

診察時薬学的評価医

師へ提言

薬剤師外来実施

服薬

ンや薬物療法完遂率大く

向上

明

外来医療機能分化推進期待さ

薬剤師

外来各地病院広

あ

医療現場

い

地域社会や医療環境特性応た薬剤師外来実践さ

薬剤師

更

職能発揮目指

望

多職種連携

勤務医等業務負担軽減

さ

本来業務円滑化

期待

会員各位

本書

参考様々領域

薬剤師外来積極的推進

薬剤師外来通

患者安全確

保や臨床的

ウ

得

う更

業務展開

願い申上

.

薬剤師外来業務目的

(3)

(1)

外来患者対

最適薬物療法実施

有効性・安全性向上

(2)

疾病治療・改善精神的安定含た患者

向上

(3)

医薬品適正使用推進

治療効果向上副作用防止

患者利益へ貢献

(4)

生活習慣等考慮た服薬

ン維持へ貢献

(5)

他保険医療機関や保険薬局等

連携通

地域社会や医療環境特性応た

地域医療へ貢献

.

外来担当薬剤師

外来配置さた薬剤師

外来

薬物療法全般責任

持薬剤師

言う

.

外来担当薬剤師業務

外来担当薬剤師行う業務

治療開始前・開始時

開始後

さ

医師

診察前

診察後

区分さ

薬剤師外来実施

際

外来担当薬剤師何た

何

明

確

く医師や診療ー内

協議

患者薬剤師

ン

面談

た薬剤師

情報医師へ

うフー

等運用ー

決

く必要あ

(1)

治療開始前・開始時

外来業務

.

診察前実施

業務

事前情報収集・評価



初回面談以前患者情報確認

他保険医療機関

処方薬や一般用医

薬品サプ

ン

含た服薬状況

ー歴副作用歴確認

医師・

看護師

情報や他保険医療機関

診療情報提供書

情報得

い場合

患者面談際必要情報患者

直接収集



ー

ンフ

ン

積極的参加

患者状況や治療方針確認・把握

診察前面談

情報収集・評価



事前情報有無関わ

服薬状況や

ー歴等最新情報患者

直

接収集



他保険医療機関

処方薬含

使用中医薬品あ場合

そ効果や

副作用服薬

ン等確認

(4)

実現可能服薬

ュー

立案



吸入薬や自己注射薬へ対応場合

薬剤や剤形あ

適切使用

評価



処方設計際

事前情報評価基

治療効果や服薬

ン

薬物間相互作用臓器機能

(

腎機能や肝機能呼吸機能造血機能等

)

身体機能や

認知機能患者希望適た剤形や調剤方法等考慮た提案行う

患者へ指導



診察前面談

得

た情報

判断

必要場合

患者へ指導実施



周術期対応目的

た術前外来場合

院内ー

従

周術期管理

影響及ぼ可能性あ医薬品やサプ

ン

使用有無確認・評価

必要

事項患者へ指導

(

服薬中止

医薬品種類や中止時期等

)

医師等へ情報提供対応策協議・立案



診察時必要情報や処方内容影響

可能性あ事項

診療録へ記載

や直接連絡

診察前速や

医師等へ情報提供



開始予定治療薬選択適切

い考え

た場合そ旨代替案共医

師等へ速や

報告



医師・薬剤師等事前作成・合意たプ

コー

基く薬物治療管理日本

病院薬剤師会推奨

可能場合

院内ー

従

実践

.

診察後実施

業務

診察内容確認



医師

治療方針や処方薬関

説明対

患者理解度確認

処方内容確認



事前情報や検査結果診察内容等総合的判断

処方内容妥当性確認



処方内容適切

い考え

た場合そ旨代替案共医師へ疑義照会

服薬指導実施



医師

治療方針説明後必要性や診療ー

方針踏えた上

薬剤

師

治療意義や目的目標

い説明



個々処方薬関

必要服薬指導実施例え

吸入

適切使

用方法やン

ン自己注射手技指導



副作用発現時対応方法

い説明・指導

生活習慣指導実施

(5)

薬学的評価計画立案



薬学的評価必要臨床検査値

い

次回診察時採血項目

漏

い

う医師協議



患者帰宅後薬学的評価必要場合

症状日誌や電話連絡

薬

物治療

ニ

ン

行う



次回以降診察前面談要否

い判断

医師等へ情報提供対応策協議



次回診察時必要情報や今後治療方針影響及ぼ可能性あ事項

医師等へ情報提供

そ対応策協議



診察後必要情報や処方内容影響

可能性あ事項

診療録へ記載

や直接連絡

診察前速や

医師等へ情報提供



医師・薬剤師等事前作成・合意たプ

コー

基く薬物治療管理日本

病院薬剤師会推奨

可能場合

院内ー

従

実践

他保険医療機関や保険薬局等

連携



事前情報確認や患者面談

患者使用中医薬品等情報不明確

場合調剤行た他保険医療機関や保険薬局

情報収集



術前外来場合

周術期管理影響及ぼ可能性あ医薬品等使用中止

関

情報

薬手帳等活用

他保険医療機関や保険薬局へ情報提供



対応中患者入院

場合

病棟専任薬剤師へ必要事項情報提供



院内院外

い

ー

効率的服薬指導実施

目的

指導手順や情報伝達ー

い他保険医療機関や保険薬局定期的研修

会等行う

(2)

治療開始後

外来業務

.

診察前実施

業務

事前情報収集・評価



前回

患者対応や医療者

協議

抽出さた問題点対応策確認



前回

処方内容面談内容臨床検査値診察内容確認



当日臨床検査値等確認

場合

そ値確認・評価

診察前面談

処方薬効果や副作用服薬

ン

確認



診察前患者面談

患者症状や訴え

治療薬効果や副作用発現状況

(6)



服薬

ン

確認

必要応

残薬確認

QOL

確認



治療開始後

QOL

確認

た

食事摂取状況や活動度確認

治療

対

患者要望や満足度

い確認

診察前面談

抽出さた問題へ対応



処方薬服用方法や手技問題あ場合例え

吸入

やン

ン

自己注射

改

必要事項説明指導

指導

効果期待

い場合

剤形や薬剤変更等治療方針変更含

医師等協議

医師等へ情報提供対応策協議・立案



診察時必要情報や処方内容影響

可能性あ事項

診療録へ記載

や直接連絡等方法

診察前速や

医師等へ情報提供



治療薬効果や副作用服薬

ン

状況応

必要場合

処方

内容や治療薬変更提案

副作用管理た

支持療法追加必要場

合

そ処方内容提案

確認必要臨床検査項目あ場合

検

査ー

医師へ依頼



医師・薬剤師等事前作成・合意たプ

コー

基く薬物治療管理日本

病院薬剤師会推奨

可能場合

院内ー

従

実践

.

診察後実施

業務

診察内容確認

処方内容確認



医師

協議内容処方反映さ

い

確認

服薬指導実施



患者理解不足

服薬

ン不良疑わ

場合服薬意義含

再度服薬指導実施

薬学的評価計画立案

医師等へ情報提供対応策協議



医師・薬剤師等事前作成・合意たプ

コー

基く薬物治療管理日本

病院薬剤師会推奨

可能場合

院内ー

従

実践

他保険医療機関や保険薬局等

連携



薬手帳等活用た情報共有通

他保険医療機関や保険薬局薬剤師

共薬物治療管理



任意作成治療連絡

例え

薬剤情報提供書や

ーン

ー

(7)

保険薬局薬剤師

薬物療法ニ

ンや指導内容整理・統一



他保険医療機関や保険薬局等

い

再度服薬

ン

確認

.

わ

薬剤師外来実践

あた

薬剤師外来実施範囲院内運用ー

必要

薬剤師外来

多職種連携更

職能発揮

重要環境あ

薬

剤師医師同様

薬物療法対

責任負う

示唆

い

国目指安

全

質高い地域・在宅医療実現

薬剤師積極的薬物療法へ参画重要

あ

薬剤師外来通

病院薬剤師保険薬局薬剤師一丸

地域・在宅医療一

翼担う努力重

いく

社会貢献

医療専門職

薬剤師評価向上

平成

年月

日

(8)

具体的実践事例

ペー

・・・・・・・・・・・・・・・・

8 ・・・・・・・・・・・・・・・・

10 糖尿病・・・・・・・・・・・・・・・・

12 認知症・・・・・・・・・・・・・・・・

14 循環器・・・・・・・・・・・・・・・

16 循環器・・・・・・・・・・・・・・・

18 慢性腎臓病・・・・・・・・・・・・・・

20 喘息・慢性閉塞性肺疾患・・・・・・・・

22 関節ウ

・・・・・・・・・・・・・

24 型肝炎・・・・・・・・・・・・・・・

26 Ｖ感染症・・・・・・・・・・・・・

28 周術期・・・・・・・・・・・・・・・

30 周術期・・・・・・・・・・・・・・・

32 妊婦・授乳婦・・・・・・・・・・・・・

34 救急・・・・・・・・・・・・・・・・・

36 フー

ー・・・・・・・・・・・

38 付

記

●各具体的実践事例認定・専門薬剤師関与

い

現在事例提供先外来業務従

事

い薬剤師

い記載

い

●成果等発表た学会

び成果等関連た学会発表成果等報告た論文・雑誌

び成果等関連た論文・雑誌

い

事例提供先加え関連外来業務取組

(9)

具体的実践事例薬剤師外来業務例 ① 支援す疾患

実施す目的薬物療法種やメン複雑構成さい高頻度副作用発現し時重篤化す場合あ近年薬物療法多く外来通院実施さ自宅副作用管理重要視さい薬物療法実施す上適正患者選択や投与量・ケュー等管理不可欠あ薬剤師専門性活した薬学的管理必須あまた薬剤師外来継続的薬学的介入治療適正化及び服薬ヒラン維持副作用対策向上期待さい

薬剤師役割

認定・専門薬剤師関与

薬物療法主経口抗薬開始時患者面談し患者背景や臓器機能併用薬等チェックし投与量や投与ケュー・副作用対策等適正あ確認行う治療開始時治療ケュー副作用対策緊急時連絡方法患者説明行う治療開始後外来受診時薬剤師外来患者面談し服薬状況や副作用発現状況確認・評価し診察前医師へ情報提供や処方提案行う

が日本病院薬剤師会薬物療法認定薬剤師日本医療薬学会専門薬剤師/ 指導薬剤師日本臨床腫瘍薬学会外来治療認定薬剤師診療報酬上評価有無て001 2し患者指導管理料しあ

薬剤師外来実施プセ

1) 経口抗薬開始時が面談実施場所ぞ薬剤師外来診察ー )

2) 服薬ヒラン・副作用確認時が薬剤師外来診察ー ) 薬剤師

服薬指導

薬剤情報提供書発行薬薬連携

医師経口抗薬支持療法薬処方

薬剤師

次回介入時薬学的ケプラン策定次回診察時薬剤師外来予約

薬剤師

治療開始時患者情報収集診察や処方内容確認が診療録)

薬剤師

テフォンフォーップ必要時

薬剤師

前回診察後情報確認 TどL 相談・受診歴

薬剤師診察前面談 ○副作用発現状況確認 ○服薬ヒラン確認情報評価対策案立案

医師

〇情報や提案内容評価〇診察・必要事項実施診察前医師へ情報

提供・処方提案

看護師

皮膚障害ケ実施継続看護サポー

保険薬局薬剤師

(10)

具体的成果・効果胃癌術後補助化学療法対し S-1 単剤治療実施す患者対象し薬剤師外来継続した薬学的管理実施すこ副作用緊急入院割合有意減少させた薬剤師介入群 0% 未介入群。.。％】＜0.0す

薬剤師外来介入患者対象したンケー調査治療ケュー副作用対策理解向上各々そし％。し％高頻度あたまた医師対象したンケー調査患者治療へ理解度向上

対しそ0％以上評価さたまた医師業務軽減調査初回説明時間問診時間全体的診察時間項目各々せす％。ず％せそ％業務軽減さい回答した

成果等発表した学会び成果等関連した学会発表

1) 松井礼子ほぐンケー調査患者及び医師薬剤師外来対す有用性評価. 第すし回日本癌治療学会学術集会要旨集ぐ Pすす-しぐが201す)

2) 洞澤智至ほぐ胃術後補助化学療法薬剤師外来有用性い検討. 第 2じ回日本医療薬学会年会講演要旨集ぐ 1。ずぐが201じ) 成果等報告した論文・雑誌び成果

等関連した論文・雑誌

1) はimuィa M らt a」ぐ Usらりu」をらss んり a 】れaィmacist んut】atiらをt sらィvicらりんィ S-1 aよjuvaをt cれらmんtれらィa】y iを】atiらをts witれるastィic caをcらィ. Mん」で」iを Oをcん」. せがし)：じ。ず-じそ2 201せ

2) 洞澤智至ほぐ胃癌術後補助化学療法け薬剤師外来有用性い検討. 癌化学療法じしがそ)ぞ 10そ1-10そすが201ず)

3) 今村牧夫ほぐ専門薬剤師運営す薬剤師外来機能ニー評価．医療薬学じ1がじ)：2すじ-2ずす 201す

4) 前勇太朗ほぐ XどLOX 療法け薬剤師外来有用性．医療薬学しせが11)：ず11-ず1す 2011

5) 四十物由香ほぐ経口分子標的薬治療け薬剤師外来有用性検討．癌化学療法じ0がせ)ぞそ01-そ0すが201し)

(11)

具体的実践事例薬剤師外来業務例 ② 支援す領域

実施す目的化学療法進歩伴い分子標的薬や免疫チェックポン阻害薬等含多様副作用ク伴う薬剤使用さい治療継続た

副作用対し早期対処す共重篤化防た多職種専門性発揮しチー医療実践すこ求副作用最小限すたセフケ能力向上促し患者主導治療導く共状況応た治療方法・支持療法選択や合併症・併用薬が市販薬栄養補助食品等含 ) 含た薬学的視点中・長期的支援求薬剤師関与すこ化学療法安全性向上させ QOL 低下防共医師・看護師等業務負担軽減目指す薬剤師役割

化学療法開始時患者面談し患者背景び臨床検査値併用薬薬物間相互作用等考慮した処方設計支持療法提案行う治療開始後次回外来受診時患者面談し生活状況が精神面含 )や服薬状況副作用発現状況等確認・評価し医師・看護師へ情報提供すまた患者状態

踏まえた抗剤投与可否投与量設定支持療法適否等投与前最終確認す適宜他職種へ医薬品情報提供行う

が日本臨床腫瘍薬学会外来治療認定薬剤師) 診療報酬上評価有無て001 2し患者指導管理料３あ

薬剤師外来実施プセ

1) 外来化学療法導入時が面談実施場所ぞ外来化学療法センターしく外来診察室) 薬剤師

事前情報収集評価が多職種ンフン診療録)

薬剤師化学療法説明患者情報収集・評価処方設計処方設計

医師処方案評価

医師

診察・支持療法含た処方決定・処方・抗剤投与薬剤師

診察や処方内容確認・支持療法含た

服薬指導・薬学的評価計画立案

化学療法開始前医師へ処方提案・協議看護師生活状況やフォーップ体制患者現状認識等情報・意見交換

医師・看護師化学療法関す Iで

薬剤師・看護師

(12)

2) 2 回目以降外来化学療法時が面談実施場所ぞ外来化学療法センターしく外来待合・診察室)

具体的成果・効果外来化学療法センター常駐薬剤師毎回面談し直接患者状態確認し薬学的評価行うこ薬学的観点適切思わ対応提案すこ可能いまた抗剤投与前当日ー変更含た全処方・投与内容鑑査薬剤師行うこ看護師精神的負担軽減常駐すこ薬学的視点踏まえた迅速情報提供可能い平成 2そ年度じ～そ月しぐず。す人が平均ず1じ人/月) 外来化学療法センター利用し疑義照会件数 1すじ件が平均 2す.せ件/月) 処方提案件数 1せ0 件が平均 2。.し件/月) 処方提案受け入比率そす % あたまた疑義照会内訳しすず件抗剤投与量関す内容あす0 件投与量変更が抗剤減量投与

主) 副作用 QOL 低下緊急受診や入院回避伴う医療費増加回避い推察さ

成果等発表した学会び成果等関連した学会発表

1) 大山高廣処方鑑査時注意点ニタン項目副作用対策：消化器用い薬剤い．熊本県病院薬剤師会第す0 回ンコ

－研究会 201じ成果等報告した論文・雑誌び成果

1) 平井俊幸ほぐ外来化学療法室け薬剤師介入効果検討. 日本医療ネメン学会雑誌 1せがじ)ぞ 21じけ21そが201せ)

2) 河添仁ほぐ外来化学療法け患者指導料し臨床的医療経済効果推算. 医療薬学じ2がじ)ぞ 22。け2しずが201ず)

具体的実践事例提供先：熊本大学医学部附属病院薬剤師

前回受診後情報収集 ○前回受診時診療録記載内容が臨床検査値処方内容含 )

○画像検査結果・治療方針 ○電話相談・緊急受診有無 ○ メンー内容確認・疑義照会・処方提案 ○検査項目・実施状況確認が必要応検査追加提案) ○問題点把握

薬剤師・看護師 ○治療当日注意事項確認事項掌握

○看護師視点問題点把握検討・提案 ○看護師へ治療内容・薬剤等関す情報提供 ○緩和ケチーや栄養指導等導入検討・依頼

医師

情報や提案内容評価

用時診察前直接医師・看護師へ情報提供・必要事項提案・協議が他科コンサ提案含 )

薬剤師が経口抗剤や診察場合診察前面談点滴併用時診察後面談)

○副作用発現状況生活状況が精神面含 ) 情報収集

○服薬ヒラン他院・他科受診状況・処方内容確認

が医師・看護師フーバック)

医師

診察・必要事項実施

が抗剤治療実施) _{薬剤師が診察前面談内容加え} ・処方内容確認・服薬指導

・診察・治療内容理解度・精神面確認

薬剤師・看護師必要応

電話フォー

保険薬局

(13)

具体的実践事例薬剤師外来業務例糖尿病

支援す疾患糖尿病１型糖尿病・2 型糖尿病・妊娠糖尿病)

実施す目的インスン療法インスン手技確立を含む持続皮下インスン注入

ＳＩＩ服薬アドヒアンスや薬物相互作用短期的・長期的副作

用管理急性合併症予防慢性合併症予防糖尿病薬物治療継続上非

常重要あこ管理を薬剤師実践し糖尿病診療質を向上さ

せ共医師業務負担軽減を目指す

※妊娠中血糖コンロー母体や児合併症を予防すた厳格

行うこ重要あ

薬剤師役割

糖尿病薬物治療開始前が処方前) 患者面談しインスン治療つい理解を促し 1 型糖尿病 2 型糖尿病違い妊娠糖尿病つい理解を促し

災害緊急時対応ついも理解しもう患者背景び併用薬

薬物間相互作用を考慮した処方設計を行う 1 型糖尿病つい若年発

症者多いた学校就職結婚妊娠等イフステー応た指導内容

を考慮すまた妊娠糖尿病つい妊婦へ薬物投与を考慮した処

方設計を行う治療開始後外来受診時患者面談し生活習慣を聴取す

患者背景を考慮した服薬状況インスン手技確認・ＳＧ確認・

評価を行う急性合併症・慢性合併症予防つ副作用発現状況を確

認・評価し診察前医師へ情報提供す

が日本糖尿病療養指導士認定機構日本糖尿病療養指導士日本くす

糖尿病学会日本くす糖尿病学会認定薬剤師

診療報酬上評価有無糖尿病薬物治療外来患者対す薬剤師薬学的管理評価い

たして001-3 生活習慣病管理料糖尿病合併症管理料て001-20,糖尿病透析予防指導管理料て001-2、在宅自己注射指導管理料で101 在宅妊娠糖尿病患者指導管理料で101-3 あ

薬剤師外来実施プロセス

1) 糖尿病治療開始時が退院後初回外来) インスン自己注射開始時また変更時が面談場所: 薬剤部服薬指導室)

薬剤師

事前情報収集評価

が多職種カンフンス診療録)

薬剤師診察前面談情報収集

薬剤師情報評価・処方設計

ＱＯ確保

医師

処方案評価医師診察・処方内容決定・処方

薬剤師

インスン必要性を説明診察や処方内容確認・イフステー別指導・服薬指導・インス

ン自己注射指導ＳＩ

(14)

2) 服薬アドヒアンス・副作用確認時が面談実施場所: 薬剤部服薬指導室)

具体的成果・効果・_{薬剤師糖尿病診療を支援しい医師・看護師へアンケー調査結}

果薬剤師支援対し良い回答率そ 100% あ

った薬剤師外来開始前、3％った必要性も職種を問わ 100％

へ変化した

・薬剤師介入群介入 3 ヶ月後有意 HbA1c 改善を認，そ効

果 9 ヶ月後ま続いた．

成果等を発表した学会び成果等関

連した学会発表

1) 宮原留美ほ当院け糖尿病患者対す薬剤師外来取組

日本医療薬学会年会講演要旨集, 24、 2014

2) 大西順子糖尿病患者を対象した薬剤師外来日本医療薬学会年会

講演要旨集, 3、 2014

3) 三上有希ほ糖尿病薬剤師外来反響可能性日本医療薬学会年

会講演要旨集, 、1 2013

4) 中村紘子ほ病院薬剤師新た業務展開し糖尿病薬剤師

外来有用性つい検討-アンケー調査検討- 日本医

療薬学会年会講演要旨集,304 2011

5) 米田紗緒里ほ病院薬剤師新た業務展開し糖尿病薬剤

師外来有用性つい検討-臨床検査値検討- 日本医療

薬学会年会講演要旨集, 304 2011

成果等を報告した論文・雑誌び成果

1) 名古屋掖済会病院喘息・でOPと患者糖尿病患者へ外来指導月

刊薬事す、が3)：32す-32。 201す

2) 牧野以佐子ほ糖尿病腎症けチーム医療薬剤師月刊薬

事すずが12)：1。13-1。19 2014

3) 水島協同病院/ しま診療所透析・糖尿病外来患者をサポー

月刊薬事すすが、)：10。9-1092 2013

4) 鈴木進太田西ノ内病院糖尿病センターけチーム医療

とiabらtらイ H【riz【nイ -Practicら anよ Pr【るrらイイ- 1が1)：2。-32 2012

具体的実践事例提供先：渡辺胃腸科外科病院京都桂病院

薬剤師前回情報

確認 ○処方内容 ○面談内容 ○診察内容 ○臨床検査値 ○治療方針 ○問題点

薬剤師診察前面談 ○副作用発現状況確認

低血糖有無等 ○服薬アドヒアンス確認 ○手技・注射部位確認

○ＳＧ評価

○食事摂取状況

薬剤師情報評価・対応策立案

医師

診察前医師へ情報提供必要事項提案・協議が処方や検査ー依頼含む)

医師

薬剤師診察や処方内容確認・服薬指導・薬学的評価計画立案

保険薬局薬剤師再度服薬アドヒアンス確認

用時

(15)

具体的実践事例薬剤師外来業務例認知症

支援す領域認知症

実施す目的服薬アドヒアンス薬物相互作用び副作用関す家族を含む薬学的

管理実施認知症治療継続上非常重要あ薬剤師専門的

管理を実施すこ認知症診療質向上医師業務負担軽減を目

指す薬剤師役割

認知症治療薬投与開始時医師紹介さた患者び患者家族対し

指導を実施す

薬剤師患者背景や認知症び認知症治療薬関す問診が理解度調査

票) 介護負担尺度がの-ZてI（。) 評価基いた患者び患者家族へ指

導内容を診療録記録す

次回受診時薬剤師患者び患者家族を同様評価し必要応

再指導を実施す

診療報酬上評価有無認知症患者対す薬剤師薬学的管理評価い

(16)

2) 服薬アドヒアンス・副作用確認時が面談実施場所: 薬剤部面談室)

具体的成果・効果認知症治療薬 1 年後服用継続率薬剤師外来し群 49.2% 対し

薬剤師外来あ群、3.1% 有意上昇したがァ=0.00。)

1) 添田美季ほ , も忘センターけ薬剤師外来取組 .

とらmらntia のaァan, 2ずが4): す34 が2012)

2) 渡辺法男ほ , 服薬継続率向上を目指した薬剤師認知症外来

取組 . 第 2 回プイマ・ケア連合学会学術大会講演要旨集， 224 が2011)

1) 佐藤雄己ほ認知症外来患者対す薬学的ケア有用性．医療薬学,

42が11): 、ず、-、、2 が201ず)

2) Nakamura はらtc., どffらctイ【n carらるivらr burよらn 【f a よ【nらァらzil

れyよr【cれl【riよらよ【イaるら incrらaイら t【 10 mる/よay in ァatiらntイ witれ Alzれらimらr’イよiイらaイら. Patiらnt Prらfらr Aよれらrらncら, 。: 1223-122。が2014)

3) Watanabら N らtc., Pれarmaciイt-baイらよと【nらァらzil Outァatiらnt

で【nイultati【n Sらrvicら t【 imァr【vら mらよicati【n ァらrイiイtらncら. Patiらnt Prらfらr Aよれらrらncら, ず: ず0す-ず11 が2012)

4) 山村恵子ほ名古屋大学医学部附属病院始た薬剤師外来果たし

た役割～服薬指導成果を数値評価～．愛知学院薬学会誌, ５: 1-13 が2012)

(17)

具体的実践事例薬剤師外来業務例循環器①

支援す領域循環器ワフン DOACを必要す疾患

実施す目的病態説明・服薬・生活面指導を通し服薬アドヒアンス向上投与量

設定を行い安全効率良い抗凝固療法を提供す薬剤師役割

薬剤師血液ササ外来医師予約入当日患者来院

さ採血結果出循環器科外来看護師担当薬剤師面談要請電

話連絡入薬剤師面談を通し有効性・安全性を評価し今後投

与量・次回外来予定日を設定すそ後併診しい医師そ旨を協

議し特問題け処方発行さ

診療報酬上評価有無抗凝固療法外来患者対す薬剤師薬学的管理評価い

1) 医師診察前 (面談実施場所: 循環器科診察室)

２服薬アドヒアンス・副作用確認時・医師診察前 (面談実施場所: 循環器科診察室) 薬剤師

事前情報収集評価 (主治医診療録)

医師

診察・処方内容決定・処方

薬剤師

処方内容確認・服薬指導・薬学的評価計画立案

診察前医師へ処方提案・協議

医師

抗凝固療法コン

(18)

具体的成果・効果血液ササ外来ワフンコンロー (WFc)した患者開始し

以来過去4年大イベンつう出血を認ませ医

師単独 WFcさたWF初回導入患者 TTRを比較しも有意差あ

ませ

1) 野﨑歩, 病棟業務ワフン血液ササ外来へ. 日本病院

薬剤師会東北ロック第4回学術大会, シンポウム7 (2014)

2) 山村恵子, 地域医療連携実践～薬剤師外来診察前面談薬手帳を

活用したワフン共同薬物治療管理～. 医療薬学フォーム2013/

第21回クニカフーマシーシンポウム講演要旨集 108 (2013)

1) 山村恵子, 医師共同薬物治療管理繋新た薬剤師外来展開

―インターネッ & 薬手帳活用―. 日本病院薬剤師会雑誌 49(10): 1067-1069 (2013)

2) 山村恵子, 薬剤師外来 “ワフン教室” 科学的業務構築・服薬指

導成果を数値評価す . 東京都病院薬剤師会雑誌 54(4): 269-274 (2005)

3) 深瀬文昭ほ , 外来抗凝固療法へ薬剤師参加―ワーフン教室

―. 医療薬学 29(5): 575-580 (2003)

(19)

具体的実践事例薬剤師外来業務例循環器②

支援す領域循環器心不全

実施す目的服薬・生活面指導を通し服薬アドヒアンス向上薬物治療安全

タイーション利尿薬等症状緩和をサポーし患者QOL 改

善心不全治療質を向上させも再入院回数を減し医療費削減

貢献す薬剤師役割

診察前(処方前) 患者面談しアドヒアンス体重・血圧・心拍数変

化胸部ンゲン BNP を含む採血ータチェックをも薬

物治療を再評価したち医師へ処方提案を行う診察日以外も心不全認定

看護師協働し常電話相談や臨時来院応体制をっ必要

時医師診察つい

診療報酬上評価有無心不全外来患者対す薬剤師薬学的管理評価い

1) 医師診察前 (面談実施場所: 循環器科診察室)

2) 電話相談・臨時来院 (面談実施場所: 循環器科診察室) 薬剤師

(心不全チームカンフンス

診療録)

医師

薬剤師

処方内容確認・服薬指導・薬学的評価計画立案

薬剤師前回情報確認 ○処方内容 ○面談内容 ○診察内容 ○臨床検査値 ○治療方針 ○問題点

薬剤師

心不全認定看護師情報

また面談 ○不安要素確認 ○薬物治療再評価

薬剤師情報評価対応策立案

医師

診察必要あ医師へ情

報提供

(処方や検査ー依頼含む)

医師診察・必要事項

実施

薬剤師

心不全認定看護師相談上後日follow

心不全認定看護師

電話や訪問生活・

薬物治療モニタン

薬剤師

(20)

具体的成果・効果薬剤師介入した患者再入院率明減っいます(1.8レ1.2→0.5 レ10.9 P=0.0002) 最大年間4回再入院さいた患者 3年入院さ

いませまた外来 β遮断薬タイーションも認定看護師協

働安全います

1) 野﨑歩ほ , 重症心不全患者外来診療へ薬剤師参画再入

院予防繋った1症例. 第20回日本心不全学会学術集会講演要旨集, 403 (2016)

2) 野﨑歩ほ , 心不全チームけシームス薬剤師関わ . 第7

回日本アプイド・セューテクス学会学術大会プロム・抄録

集, 41 (2016)

1) 寺崎展幸, 心不全チーム医療け薬剤師役割. YAKUGAKU

ZASSHI 136(8) 1125-1128 (2016)

(21)

具体的実践事例薬剤師外来業務例慢性腎臓病

支援す疾患慢性腎臓病透析治療も含むではと

実施す目的服薬アドヒアンスや薬物相互作用短期的・長期的副作用管理ではと

慢性腎臓病進行を遅せ上非常重要あまた透析患者い

多剤投与合併症予防い重要あこ管理を薬剤師

実践し医療質を向上させ共医師業務負担軽減を目指す

薬剤師役割

ではと薬物治療開始前が処方前) 患者面談し患者背景び併用薬

薬物間相互作用を考慮した処方設計を行う治療開始後外来受診時薬

剤師外来患者面談し生活習慣を聴取す患者背景を考慮した服

薬状況や副作用発現状況を確認・評価し診察前医師へ情報提供す

またではと患者対し薬物療法薬物選択投与設計を行う場合

腎機能合わせ薬物減量や投与間隔延長必要あそを考慮し

た服薬状況や副作用発現状況を確認・評価し診察前医師へ情報提供す

透析患者い透析性やタンク結合率等を考慮した投与設計も必要

Mてと,貧血管理合併症予防・治療を目的した薬物療法を

医師へ処方提案・情報提供をこう日本腎臓病薬物療法学会

腎臓病薬物療法認定薬剤師腎臓病薬物療法専門薬剤師

診療報酬上評価有無ではと患者対す薬剤師薬学的管理評価い

たして001-2、糖尿病透析予防指導管理料あ薬剤師外来実施プロセス

1) ではと薬物療法開始時また変更時が面談実施場所: 薬剤部服薬指導室外来透析ベッドサイド)

2) 服薬アドヒアンス・副作用確認時が面談実施場所: 薬剤部服薬指導室外来透析ベッドサイド)

薬剤師

が多職種カンフンス診療録)

医師処方案評価医師診察・処方内容決定・処方

薬剤師

診察や処方内容確認・服薬指導・生活習慣指導薬学的評価計画立案

薬剤師診察前面談

○副作用発現状況確認 ○服薬アドヒアンス

確認

○当日臨床検査値確認

医師情報や提案内容評価診察前医師へ情報提供・

必要事項提案・協議

医師

薬剤師診察や処方内容確認・服薬指導薬学的評価計画立案

用時

(22)

具体的成果・効果目標補正カシウム・ン積値達成率も向上すこ透析患者

合併症予防寄与しいこ明った

薬剤師介入 intact-PへH 値適切コンローさ二次性副甲

状腺機能亢進症抑制さい考えた

透析患者貧血治療い薬剤師積極的介入モロビン値

目標値維持ささこ作用３年後も継続しいこ明

った

1) 溝手彩ほチーム取組むではと-Mてと対策ゴ薬剤師関わゴ日

本医療薬学会年会講演要旨集, ず、 2013

2) 福井圭亮ほではと-Mてとへ薬剤師関わ日本医療薬学会年会講

演要旨集, 4す0 2012

3) 下石和樹ほ外来透析患者対す薬剤師関わ日本医療薬学会

年会講演要旨集, 449 2012

4) 大西順子ほ外来透析患者け薬剤師積極的関与 Mてと治療

アム作成日本医療薬学会年会講演要旨集, 4、2 2012

5) 大西順子ほ外来血液透析患者け積極的薬剤師関与日本

医療薬学会年会講演要旨集,2。3 2010

1) 牧野以佐子ほ糖尿病腎症けチーム医療薬剤師月刊薬

事 56(12)：1813-1819 2014

2) 水島協同病院/ しま診療所透析・糖尿病外来患者をサポー

月刊薬事 55(7)：1089-1092 2013

3) 小林豊ほ透析時間を活用した服薬指導基く処方提案取組

日本病院薬剤師会雑誌 48(4)：429-433 2012

4) Junko OHNISHI Effect of Pharmacist Management on Serum

Hemoglobin Levels with Renal Anemia in Hemodialysis

Outpatients Biol. Pharm. Bull. 34(10)：1609—1612(2011)

5) 市東友和ほ外来透析患者け服薬指導方法有用性関す評

価日本病院薬剤師会雑誌 39(11)：1461-1465 2003

(23)

具体的実践事例薬剤師外来業務例喘息・慢性閉塞性肺疾患

支援す領域喘息・慢性閉塞性肺疾患 COPD

実施す目的喘息やCOPD 治療い吸入薬コンロー全身副作用

少く効果的あ十分治療効果を得た正しい吸入療法

前提条件多く種類吸入バイス中患者能力あわせ

たもを選択し正しく使用すた外来薬剤師評価地域薬

局継続指導び医師へフードバック必要不可欠あこ

管理を薬剤師実践し医師業務負担軽減吸入療法成功を目指す薬剤師役割

初回面談時患者吸気能力巧緻性認知度をも処方さた吸入

バイス使用可否治療継続関す問題点評価を行う必要あ

バイス変更を医師提案す患者背景び併用薬薬物間相互

作用を考慮した処方設計を行う治療開始後外来受診時診察前薬

剤師外来業務い患者面談し吸入手技評価服薬状況や副作用

発現状況を確認し医師へ情報提供す地域薬局報告さ吸入手技

評価表を確認し診療録記載すも必要あ医師情報提供

す

(日本小児臨床アギー学会小児アギーエュケーター)

診療報酬上評価有無喘息外来患者対す薬剤師薬学的管理評価い

たしチーム医療加算し B001 16喘息治療管理料あ

薬剤師外来業務実施プロセス

1) 吸入薬初回処方時 (面談実施場所: 薬剤部服薬指導室)

2) 2回目以降来院時 (面談実施場所: 薬剤部服薬指導室) 医師

・患者へ吸入薬処方・薬剤師へ指導依頼

患者同意取得

薬剤師・患者情報収集

診療録面談・吸気力測定

インチェックークフロー値

確認

・認識力巧緻性評価吸入可否判断

薬剤師

・吸入バイスを用いた吸入手技指導吸入手技評価表へ記載・ういや補助具へ理解度・喘息・COPD治療吸入薬つ

い説明・服薬指導・

・薬学的評価計画立案・地域薬局へ連絡事項記載

薬手帳情報提供指導書等

医師バイス変更等を協議

薬剤師前回情報確認 ○処方内容 ○面談内容 ○診察内容 ○吸入力 ○認識力 ○巧緻性 ○問題点

薬剤師診察前面談 ○副作用発現状況確認 ○吸入手技確認評価

医師情報や提案

医師診察・必要事

薬剤師診察や処方内容

確認・服薬指導・薬学的評価計画立案

診察前医師へ情報提供・必要事項提案・協議 (吸入手技評価表提示)

保険薬局薬剤師吸入手技評価実施コンプイアンス確認

(24)

具体的成果・効果薬剤師外来業務吸入指導を受けた患者アドヒアンス向上吸入手

技喘息コンロー状況病識向上間有意正相関を認た

薬剤師外来業務い吸入指導を行うこ 2回目以降有意吸入手

技病識アドヒアンス向上たまた指導間隔 3 ヶ月以内

推奨さた地域薬局連携適切吸入指導を実施薬局増加

し吸入指導実施率向上し患者アドヒアンス向上した

1) 内山直樹ほ薬剤師喘息吸入指導長期的評価第24回日本

医療薬学会年会講演要旨集、244 (2014)

2) 今井富紀子ほ吸入手技評価表を用いた吸入指導バイス選択方法

統一病薬連携推進取組医療薬学フォーム2013 第

21回クニカフーマシーシンポウム講演要旨集 221 2013

3) 中瀬裕子ほか、病院院と薬局の双方向からの吸入手技指導の実態調査

1 薬局側、アギ 61(9/10): 1503-1503 (2012)

4) 長瀬洋之ほか、病院院と薬局の双方向からの吸入手技指導の実態調査

２病院側、アギ 61(9/10): 1503-1503 (2012)

5) 井上正朝ほ , 薬剤師外来喘息コンロー改善. 第2０回日

本医療薬学会年会講演要旨集 264 (2010)

1) 井上正朝ほ薬剤師継続的吸入指導もたす喘息外来患者

喘息コンロー改善効果 -. 医療薬学 42(9): 620-625 (2016) 2) 後藤綾ほ薬剤師外来け吸入指導 Respiratory Medical

Research, 3(3): 53-57 (2015)

3) 永井智子ほ薬剤師外来け吸入指導服薬アドヒアンス影

響を与え要因，医療薬学 40(7): 375-382 (2014)

4) 長谷川雅哉ほ喘息治療安全向けた薬剤師外来月刊薬事

52(14): 2135-2139 (2010)

(25)

具体的実践事例薬剤師外来業務例関節ウマチ

支援す領域関節ウマチが類縁疾患を含む)

実施す目的関節ウマチ及び類縁疾患治療メサーやそ続く生物学

的製剤開発ここ十数年飛躍的進歩したしし免疫抑制を主作用

す治療薬禁忌使用上注意副作用発現時対応医療者

切間い対応求また患者ほ外来治療た

患者教育も重要さ薬剤師他医療者協働し導入期

維持期寛解いたま適切つ安全治療確保を目的す

薬剤師役割

関節ウマチ治療薬開始時患者面談し既往歴感染症合併症併用薬を確認し処方薬剤服薬指導を行う治療開始後外来受診都度臨床検査値や服薬状況副作用発現有無を確認し医師へ情報提供を行う

重篤副作用発生時遅滞く対応を行う

が日本ウマチ財団ウマチ登録薬剤師)

診療報酬上評価有無関節ウマチ患者関し薬剤師薬学的管理へ直接的評価い

1) 薬物治療開始時が面談実施場所: ウマチ科外来相談室 )

2) 継続治療・服薬アドヒアンス確認時が面談実施場所: 外来薬剤交付窓口ウマチ科外来相談室 )

薬剤師

○治療方針確認

が主治医診療録問診用紙)

薬剤師 ○禁忌確認

○感染症及び臨床検査値確認

薬剤師

○薬学的評価計画立案

○服薬指導服薬意義薬効副作用飲忘時副作用発生時

対応医師

○問診 ○診察

○診断治療方針

医師 ○投与前検査 ○治療薬処方

薬剤師

○診察内容確認 ○臨床検査値 ○処方内容

○問題点症状副作用服薬コンプイアンス

薬剤師

○副作用発現確認

○服薬アドヒアンス評価医師

○問診 ○診察

医師 ○検査

○副作用発現確認

薬剤師

○薬学的管理指導計画

○服薬指導服薬意義薬効副作用飲忘時副作用発生時

対応医師

○治療有効性評価

(26)

3 副作用発生時面談実施場所：電話救急外来随時対応：宿日直時も薬剤師対応

具体的成果・効果メサー関節ウマチ治療い薬剤師参加した臨

床検査値確認葉酸併用処方提案肝機能障害発生率を２.ず％

が再審査終了時７.2％) 低く抑えこた

1) 丸山真吾ほ , 当院け高用量メサー使用時副作用

つい検討. 第 23 回日本医療薬学会年会講演要旨集, 2、9が2013

2) 宮崎徹ほ , メサー投与中関節ウマチ患者へ葉酸併

用状況評価が第４報・最終報)．第 23 回日本医療薬学会年会講演要旨集, 44、が2013)

成果等関連した論文・雑誌び成果

1) 曽根本恵美ほ , 関節ウマチイドイン．月刊薬事す4が12)：

200す-2010が2012)

2) 二宮洋子ほ , 慢性関節ウマチ患者けメサー副

作用調査葉酸併用有用性．医療薬学 30が11)：、0す-、12が2004)

具体的実践事例提供先：厚生連滑川病院

薬剤師

○副作用症状を把握 ○病歴経過を把握

薬剤師

○医師副作用発生状況を報告 ○原因薬剤対処代替処方提示

薬剤師

○副作用原因薬剤関連付け ○休薬及び代替処方服薬指導服薬意義薬効副作用飲忘時副作用発生時対応

医師処方医・宿日直医

○診察 ○指示や処方

(27)

具体的実践事例薬剤師外来業務例で型肝炎

支援す領域で型肝炎

実施す目的薬剤師外来服薬アドヒアンスや薬物相互作用短期的・長期的副作用

管理を行うこ副作用減少脱落率低下つ治療成績向上つ

新規治療法導入際スクマネメン観点も薬剤師

介入し医師業務負担軽減を目指す薬剤師役割

抗肝炎ウイス療法開始前が処方前) 患者面談し患者背景び併用薬

薬物間相互作用を考慮した処方設計を行う治療開始後医師診察

前薬剤師薬剤師外来患者面談し服薬状況や減量休薬基準確

認副作用発現状況を確認・評価・支持療法提案情報を提供す

診療報酬上評価有無で型肝炎外来患者対す薬剤師薬学的管理評価い

たしチーム医療加算して001 1 ウイス疾患指導料 1 あ薬剤師外来実施プロセス

1) で型肝炎療法選択時が面談実施場所: 薬剤師外来)

2) 服薬アドヒアンス・副作用確認時が面談実施場所: 薬剤師外来)

具体的成果・効果薬剤師介入を行った結果を院内肝臓専門医 4 人全員評価回

答したそ理由し医師外来負担軽減投与前スクーニン

薬剤師

が多職種カンフンス診療

録)

医師

薬剤師

診察や処方内容確認・服薬指導・

薬学的評価計画立案

薬剤師前回情報確認 ○処方内容 ○面談内容 ○診察内容 ○臨床検査値 ○治療方針 ○問題点

薬剤師診察前面談 ○服薬アドヒアンス確認 ○減量・休薬基準確認 ○副作用発現状況確認 ○支持療法提案 ○治療満足度 ○初回同意説明補助 ○電話相談

医師情報や提案内容評価診察前医師へ情報提供・必要事項提案・

協議が処方)や検査ー依頼含むが処方や検査ー依頼含む)

医師

用時

(28)

高った

1) 四十物由香ほ三剤併用療法け薬剤師外来有用性検討，

第 1、回日本肝臓学会大会講演要旨,Aす、4 2013

1) 四十物由香ほ , チーム導入し薬剤師外来運用した

Pどに-IなN/Ribavirin/へらlaァrらvir 3 剤併用療法アウカム評価 , 肝臓すすが。): 4す4-4す。が2014)

(29)

具体的実践事例薬剤師外来業務例ＩＶ感染症

支援す領域 HIV 感染症

実施す目的服薬アドヒアンスや薬物相互作用短期的・長期的副作用管理抗

HIV 療法継続上非常重要あこ管理を薬剤師実践し

HIV 診療質を向上させ共医師業務負担軽減を目指す

薬剤師役割

抗 HIV 療法開始前が処方前) 患者面談し患者背景び併用薬薬

物間相互作用を考慮した処方設計を行う治療開始後外来受診時薬剤

師外来患者面談し服薬状況や副作用発現状況を確認・評価し診察

前医師へ情報提供す

が日本病院薬剤師会 HIV 感染症専門薬剤師)

診療報酬上評価有無 HIV 感染症外来患者対す薬剤師薬学的管理評価い

たしチーム医療加算して001 1 ウイス疾患指導料 2 あ薬剤師外来実施プロセス

1) 抗 HIV 療法選択支援時が面談実施場所: 薬剤部服薬指導室)

2) 服薬アドヒアンス・副作用確認時が面談実施場所: 薬剤部服薬指導室)

具体的成果・効果薬剤師 HIV 診療を支援しいエイ治療ロック拠点病院け医

師・看護師へアンケー調査結果薬剤師支援対し満足・

薬剤師

が多職種カンフンス診療

録)

医師

薬剤師

診察や処方内容確認・服薬指導・

薬学的評価計画立案

薬剤師診察前面談 ○副作用発現状況

確認

○服薬アドヒアンス確認

医師

診察前医師へ情報提供・必要事項提案・協議が処方や検査ー依頼含む)

医師

用時

(30)

成果等を発表した学会び成果等関連した学会発表

1) 國本雄介ほ , HIV 感染症診療け薬剤師介入医療者側へもた

す効果関す実態調査. 第 24 回日本医療薬学会年会講演要旨集, 402 が2014)

2) 石橋美紀ほ , HIV 外来け医師・薬剤師協働プロコ基い

た薬物治療管理がPてPM) 構築そ評価. 第 24 回日本医療薬学会年会講演要旨集, 1。すが2014)

3) 関根祐介ほ , ARへ開始患者葛藤対す服薬説明有用性～意思

決定葛藤尺度がとらciイi【nal で【nflict Scalら)日本語版を用いた解析～. 日本エイ学会誌 1すが4): 3、。が2013)

1) 國本雄介ほ , HIV 感染症診療け薬剤師介入医療者側へもた

す効果関す実態調査 - エイ治療ロック拠点病院び

Aででけ検討 -. 医療薬学 40が。): 4、1-4、9 が2014)

2) 川口崇ほ , 患者治療選択け意思決定葛藤を指標した薬

剤師服薬カウンセン効果定量的評価法―HIV 感染症患者を対処した解析―. 医療薬学 39が12): ず。9-ず99 が2013)

(31)

具体的実践事例薬剤師外来業務例周術期①

支援す領域周術期

実施す目的・術前中止確認必要抗血栓薬スクーニン中止要不要確

認患者へ説明・指示

・女性ホモン系薬剤血栓誘発スク薬内服やどPA・とHA 等健康

食品常用確認

・医師依頼入院前介入要望へ対応

薬剤師役割

・入院退院ま円滑治療遂行患者サービスを提供すた

入院前多職種連携し対応すこ重要あ

・チーム中薬剤師周術期医療け抗血栓薬を中心した常用薬

チェック薬物治療上潜在的高スクを有す患者スクーニンを担う

・抗血栓薬へ対応各診療科事前作成したプロコ基実施す

・入院時す入院患者対し常用薬を確認し中止状況再確認す

こ完結す

・中止薬選別対応つい複数部署・部門確認すこチ

ェック体制強化さ

診療報酬上評価有無周術期患者対す薬剤師薬学的管理評価い

入院前多職種連携関わ

ドクタークーク〇主治医作成した入院依頼書指示内容確認

〇入院ま検査や他科

受診等日程調整

看護師

〇入院スク評価･社

会的背景つい確認

〇入院エンテーショ

ン入院後治療予定説明

〇必要応他職種へ

対応要請

薬剤師

〇主治医術前中止要･

不要指示さい

そ説明指示確認〇中止確認対象薬スクー

ニンし必要時主治医

中止要不要確認患者へ指示

〇主治医依頼患者へ対応〇入院係へ中止薬･不要薬情報提供

医事課入院係〇術前中止薬履行確認が入院確認連絡時 )

地域医療連携センター医療ソーシワーカー

〇転院調整必要患者へ対応

〇自宅退院無理思わ患者へ対応

〇患者･家族社会的問題へ相談･対応管理栄養士

〇食物アギー確認

〇特別食対応を要す

患者を確認すこ入院

当初対応可能

必要応後日来院時薬剤師外来対応

転院先選定常用

(32)

具体的成果・効果 201、年ず月神戸市立医療センター中央市民病院入院前準備センター旧名称：入院

前検査センター対応した予定入院患者 10ず。名入院すま前もっ薬剤師対

応した患者 40、名あったそうち抗血栓薬内服患者 249 名女性ホモン系薬剤

内服患者 1ず名あ入院前中止必要患者 143 名特中止必要

った患者 123 名あった主治医中止確認対象薬確認いった患者 90 名

が33.。％) そ内中止必要患者４５名中止不要患者４５名あった

事前中止指示通遵守く入院係入院直前電話確認判明した患者ず名

いた主治医了解もす患者予定通入院し施術行わた結果入院延期

や施術中止患者０件あった成果等を発表した学会

び成果等関連した学会発表

1) 橋田亨，シンポウム：入院前周術期転・退院まをつ薬剤業務，第 2す回日本医療薬

学会年会講演要旨集，100 201す

2) 山田奈緒ほ，当院け周術期患者薬学的管理へ積極的介入，第 2す回日本医療薬学会年

会講演要旨集，291 201す

3) 大森崇行ほ，麻酔科外来け周術期薬剤師介入実態調査効果つい，第 2す回日本医

療薬学会年会講演要旨集，220 201す

4) 奥貞智ほ，シンポウム：周術期医療け薬学的管理薬剤師業務～入院前退院調

整ま薬学的管理をつ～，第 24 回日本医療薬学会年会講演要旨集，34 2014

5) 矢川結香ほ，入退院センターけ周術期患者対す薬剤師取組，第 24 回日本医療

薬学会年会講演要旨集，24、 2014 成果等を報告した論

文・雑誌び成果等

外来患者への薬剤師業務の進め方と具体的実践事例 JSHP

外来患者へ 薬剤師業務 進 方

具体的実践事例

Ver.1.0

一般社団法人

日本病院薬剤師会

.

超高齢社会 突入 た日本

い

要介護高齢者 介護課題 地域・在宅医療へ 取

組 や医療費適正化 い た課題 生

い 中

生活習慣病 重症化予防 取 組

た

っ予防・健康 く 、やっセ フ

、 推進

方向性

多職種連携 必要不可欠

い

団塊 世代 後期高齢者

2025

年

構築さ

っ地域包括

、

地域単位 多職種連携 推進

い

いえ 診療 ー

一員

薬剤師 積極的 地域・在宅医療 取 組

期待さ

い

服薬

ン 不良

多剤併用や多剤処方 伴う諸問題 指 言葉

呼称さ

た

フ ー

ー

最近

不要 処方 あ い 必要 薬剤 処方さ

い

過量・重複投薬

薬剤 あ ゆ 不適切問題 含 概念へ発展

い

複数 慢性疾

患 抱え 高齢者 特

フ ー

ー 生 や く 潜在的 不適切処方 増え 薬剤

有害事象や服薬

ン 低下

恐

あ

外来

服薬支援

患者 当該保険薬局 調剤さ た薬剤以外 他 保険薬局 調

剤さ た薬剤や保険医療機関 院内投薬さ た薬剤 服用

い い 確認

極力

薬剤 含

整理

必要 あ

た実際

薬剤 含

服薬支援 行う

場合

重複投薬 相互作用等 有無 確認

処方医 必要 照会 行い 適切 措置

講

必要 あ

2014

年度 診療報酬改定 っ

患者指導管理料 、 医師又

薬剤師 抗悪性腫瘍剤 投薬又 注射 必要性等

い 文書

説明 行 た場合

200

点

新設

外来

外来患者へ薬剤師業務進方

超高齢社会突入た日本

要介護高齢者介護課題地域・在宅医療へ取

組や医療費適正化いた課題生

い中

生活習慣病重症化予防取組

っ予防・健康く、やっセフ

、推進

多職種連携必要不可欠

団塊世代後期高齢者

地域単位多職種連携推進

いえ診療ー

薬剤師積極的地域・在宅医療取組

ン不良

多剤併用や多剤処方伴う諸問題指言葉

フー

不要処方あい必要薬剤処方さ

薬剤あゆ不適切問題含概念へ発展

複数慢性疾

患抱え高齢者特

フー

ー生やく潜在的不適切処方増え薬剤

ン低下

患者当該保険薬局調剤さた薬剤以外他保険薬局調

剤さた薬剤や保険医療機関院内投薬さた薬剤服用

いい確認

薬剤含

必要あ

薬剤含

服薬支援行う

重複投薬相互作用等有無確認

処方医必要照会行い適切措置

必要あ

年度診療報酬改定っ

患者指導管理料、医師又

薬剤師抗悪性腫瘍剤投薬又注射必要性等

い文書

説明行た場合

薬剤師業務診療報酬上評価さ

約年経過た

患者指導管理薬剤師介入

重要性評価

以外領域例え生活習慣病や認知症等へ薬剤師外来展開

薬剤師医師診察前・後外来患者面談

診察時薬学的評価医

薬剤師外来実施

ンや薬物療法完遂率大く

外来医療機能分化推進期待さ

外来各地病院広

地域社会や医療環境特性応た薬剤師外来実践さ

職能発揮目指

勤務医等業務負担軽減

本来業務円滑化

参考様々領域

薬剤師外来積極的推進

薬剤師外来通

患者安全確

願い申上

薬剤師外来業務目的

外来患者対

最適薬物療法実施

有効性・安全性向上

疾病治療・改善精神的安定含た患者

医薬品適正使用推進

治療効果向上副作用防止

患者利益へ貢献

生活習慣等考慮た服薬

ン維持へ貢献

他保険医療機関や保険薬局等

連携通

地域社会や医療環境特性応た

地域医療へ貢献